Приложение к Постановлению от 27.01.2009 г № 06 Административный регламент
(рекомендованная форма)
в _________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
зарегистрированная(ый) по месту
жительства _______________________________________________________________
(индекс, адрес заявителя, дата регистрации)
_________________, по месту пребывания по адресу _________________________
__________________________________________________________________________
(заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)
(индекс, адрес заявителя)
на срок с ____________________ по _____________________.
тел. дом. ____________________ тел. раб. ______________.
| Документ,
удостоверяющий
личность
__________________
(название документа) |
Серия |
|
|
Номер |
|
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
Прошу назначить (пересмотреть размер, продлить выплату, изменить выплатные
реквизиты) _______________________________________________________________
мне (ежемесячную компенсацию в возмещение вреда, ежемесячную сумму за
потерю кормильца).
Представляю следующие документы:
| N
п.п. |
Наименование документов |
Количество
экземпляров |
| 1. |
Копия специального удостоверения инвалида |
|
| 2. |
Копия справка МСЭ, подтверждающая факт установления
инвалидности |
|
| 3. |
Справка МСЭ, подтверждающая факт установления %
утраты трудоспособности (в необходимых случаях) |
|
| 4. |
Копия заключения межведомственного экспертного
совета о причинной связи инвалидности с радиационным
воздействием или с работами по ликвидации
последствий чернобыльской катастрофы |
|
| 5. |
Копия удостоверения ликвидатора аварии на
Чернобыльской АЭС |
|
| 6. |
Копия свидетельства о смерти кормильца |
|
| 7. |
Справка с места жительства о составе семьи умершего
кормильца |
|
| 8. |
Копии свидетельств о рождении детей умершего
кормильца |
|
| 9. |
Копия свидетельства о заключении брака с умершим
кормильцем |
|
| 10. |
Справка об учебе в образовательном учреждении по
очной форме обучения на детей в возрасте от 18 до 23
лет |
|
| 11. |
Копия заключения межведомственного экспертного
совета о связи смерти кормильца с последствиями
чернобыльской катастрофы |
|
Я даю согласие на обработку своих персональных данных Главным
управлением социальной защиты населения Курганской области при сохранении
их конфиденциальности.
Я ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими изменение размера
компенсации или прекращение ее выплаты, и обязуюсь своевременно извещать
орган социальной защиты населения об их наступлении.
Подпись _______________
Прошу перечислять назначенную мне компенсацию ____________________________
__________________________________________________________________________
(номер счета и отделения Сберегательного банка Российской
Федерации или номер почтового отделения)
"_____" ___________ 200____ г. ___________________
(подпись заявителя)
Документы принял: Дата _______________
Подпись специалиста ___________________
Зарегистрировано N _____________________
---------------------------------Линия отреза-----------------------------
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы о назначении гр. ___________________________________
(ФИО заявителя)
__________________________________________________________________________
(указать вид выплаты)
приняты "___" ________ 200___ г. Заявление зарегистрировано под N _____
__________________________________________ ____________________
(фамилия и инициалы специалиста, (подпись специалиста)
принявшего документы)
контактный тел. _________________