Приложение к Постановлению от 29.12.2008 г № 606 Административный регламент

Примерный образец заявления

                          Начальнику филиала Главного управления социальной
                          защиты населения по _____________ району (городу)
                          от гр. __________________________________________
                          _________________________________________________
                          Паспорт: ________ серия N _______________________
                          выдан ___________________________________________
                          Дата рождения ___________________________________
                          Категория _______________________________________
                          Домашний адрес, телефон _________________________
                          _________________________________________________
                                ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу зачислить меня на ______________________________________________
                                 (социальное, социально-медицинское)
обслуживание на дому ____________________________________________________.
                                          (указать срок)
    С  условиями  приема  и  снятия  с обслуживания, сроками обслуживания,
перечнями  предоставляемых  социальных  (гарантированных и дополнительных)
услуг,   порядком   их   оплаты,   правилами  поведения  при  обслуживании
ознакомлен(а).   Договорные   обязательства   по   обслуживанию   обязуюсь
выполнять.
Дата заполнения ______________________ Подпись __________________
Заявление зарегистрировано "___" _____________ 20__ г. N ________
приказ N ____________________________ дата ______________________
Подпись специалиста центра ______________________________________