Приложение к Постановлению от 22.12.2008 г № 594 Порядок

Код ОГРН

Карта гражданина, имеющего право на получение набора социальных услуг, по
учету отпуска лекарственных средств, изделий медицинского назначения
и специализированных продуктов лечебного питания за счет средств
областного бюджета за период
с __________________ по _________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
страхового                       льготы    
полиса ОМС

2.Код

3. СНИЛС

4. Ф.И.О. гражданина
5. Номер амбулаторной карты

N п/п	Заполняется врачом/фельдшером, выписавшим рецепт	Заполняется аптечной организацией
	наименование учреждения здравоохранения, выписавшего рецепт	наименование выписанных лекарственных средств, изделий медицинского назначения, специализированных продуктов лечебного питания	дозировка, количество упаковок выписанных лекарственных средств, изделий медицинского назначения, специализированных продуктов лечебного питания	дата выписки рецепта на получение лекарственных средств, изделий медицинского назначения, специализированных продуктов лечебного питания	наименование аптечной организации, выдавшей лекарственные средства, изделия медицинского назначения, специализированные продукты лечебного питания	наименование отпущенных лекарственных средств, изделий медицинского назначения, специализированных продуктов лечебного питания	дата отпуска лекарственных средств, изделий медицинского назначения, специализированных продуктов лечебного питания
1	2	3	4	5	6	7	8