Приложение к Постановлению от 22.12.2008 г № 581 Административный регламент

                                                     Рекомендованная форма
                                  Директору Департамента имущественных
                                  и земельных отношений Курганской области
                                ЗАЯВЛЕНИЕ
                         О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ВЫПИСКИ
                  ИЗ РЕЕСТРА ГОСУДАРСТВЕННОГО ИМУЩЕСТВА
                            КУРГАНСКОЙ ОБЛАСТИ
    Прошу выдать сведения о
____________________________________________________
     (наименование, адрес объекта недвижимости)
    в виде выписки из реестра государственного имущества
Курганской области.
Анкета заинтересованного лица:

N	Заинтересованное лицо
1	Ф.И.О. физического лица / полное наименование юридического лица


2	ИНН или реквизиты документа, удостоверяющего личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан) / документы о регистрации юридического лица, ИНН, ОКПО)


3	Адрес постоянного места жительства или преимущественного пребывания (область, город, улица, дом, корпус, квартира, в случае временной регистрации указать также и ее полный адрес) / юридический и фактический адрес


4	Ф.И.О. уполномоченного представителя, ИНН или реквизиты документа, удостоверяющего личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)


5	Документ, подтверждающий полномочия доверенного лица (наименование, номер и дата)


7	Контактный телефон

    Место получения выписки (адрес для доставки почтой):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
/_____________/________________/
    Подпись заявителя