Приложение к Постановлению от 27.10.2008 г № 464 Административный регламент

Образец заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список III в соответствии с федеральным законом от 8 января 1998 года № 3-фз «О наркотических средствах и психотропных веществах»

Регистрационный номер: ____________________________________
(заполняется лицензирующим органом)
Начальнику Главного управления
здравоохранения Курганской области
Заявление
о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии
на деятельность, связанную с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в Список III в соответствии с Федеральным
законом от 8 января 1998 года N 3-ФЗ "О наркотических
средствах и психотропных веществах"
__ <*> разработка      __ <*> хранение      __ <*>
__ <*> распределение
__ <*> производство    __ <*> перевозка     __ <*>
__ <*> приобретение
__ <*> изготовление    __ <*> отпуск        __ <*>
__ <*> использование
__ <*> переработка     __ <*> реализация    __ <*>
__ <*> уничтожение
Регистрационный N _________, выданного ___________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ____________ по ________________
в связи с:
______ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
______ <*> изменением наименования юридического лица;
______ <*> изменением места нахождения юридического лица;
______ <*> изменением  адресов   мест  осуществления  лицензируемого
вида деятельности юридическим лицом;
______ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния.
Заявитель:

N	Сведения о заявителе	Сведения о заявителе	Сведения о правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование <*> (если имеется)
3.	Фирменное наименование <*>
4.	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности	1. Адрес ___________ ____________________ Основание использования ____________________ 2. Вид обособленного объекта ____________ ____________________	1. Адрес ___________ ____________________ Основание использования ____________________ Основание изменения: ____________________ 2. Вид обособленного объекта ____________ ____________________

6.	Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса)
7.	Государственный регистрационный номер
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан ______________ ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия _______ N __________________	Выдан ______________ ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия _______ N __________________

9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения ____________________ Адрес налоговой инспекции	Код подразделения ____________________ Адрес налоговой инспекции
11.	Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе	Выдан ______________ ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия _______ N __________________	Выдан ______________ ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия _______ N __________________

12.	Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения об юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц	Выдан ____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия _______ N ___________
13.	Контактный телефон, факс
14.	Адрес электронной почты (при наличии)

--------------------------------

<*> Нужное указать.

в лице _________________________________________________________________________, (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица) действующего на основании _______________________________________________, просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 года N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах". Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю. Достоверность представленных сведений подтверждаю. "__" ________ 200__ г. Руководитель организации-заявителя ________________ (Ф.И.О., подпись) М.П.