Приложение к Постановлению от 27.10.2008 г № 464 Административный регламент
Образец заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II в соответствии с федеральным законом от 8 января 1998 года № 3-фз «О наркотических средствах и психотропных веществах»
Регистрационный номер: ____________________________________ (заполняется лицензирующим органом) Начальнику Главного управления здравоохранения Курганской области Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 года N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" __ <*> разработка __ <*> хранение __ <*> __ <*> распределение __ <*> производство __ <*> перевозка __ <*> __ <*> приобретение __ <*> изготовление __ <*> отпуск __ <*> __ <*> использование __ <*> переработка __ <*> реализация __ <*> __ <*> уничтожение Регистрационный N _________, выданного ___________________________________ (наименование лицензирующего органа) на срок с ____________ по ________________ в связи с: ______ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования; ______ <*> изменением наименования юридического лица; ______ <*> изменением места нахождения юридического лица; ______ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом; ______ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния. Заявитель:
N | Сведения о заявителе | Сведения о заявителе | Сведения о правопреемнике |
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | ||
2. | Сокращенное наименование <*> (если имеется) | ||
3. | Фирменное наименование <*> | ||
4. | Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) | ||
5. | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности | 1. Адрес ___________ ____________________ Основание использования ____________________ 2. Вид обособленного объекта ____________ ____________________ | 1. Адрес ___________ ____________________ Основание использования ____________________ Основание изменения: ____________________ 2. Вид обособленного объекта ____________ ____________________ |
6. | Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса) | ||
7. | Государственный регистрационный номер | ||
8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц | Выдан ______________ ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия _______ N __________________ | Выдан ______________ ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия _______ N __________________ |
9. | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
10. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Код подразделения ____________________ Адрес налоговой инспекции | Код подразделения ____________________ Адрес налоговой инспекции |
11. | Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе | Выдан ______________ ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия _______ N __________________ | Выдан ______________ ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия _______ N __________________ |
12. | Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения об юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц | Выдан ____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия _______ N ___________ | |
13. | Контактный телефон, факс | ||
14. | Адрес электронной почты (при наличии) | ||
--------------------------------<*> Нужное указать.
в лице _________________________________________________________________________, (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица) действующего на основании _______________________________________________, просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 года N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах". Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю. Достоверность представленных сведений подтверждаю. "__" ________ 200__ г. Руководитель организации-заявителя ________________ (Ф.И.О., подпись) М.П.