Приложение к Постановлению от 27.10.2008 г № 464 Административный регламент

Образец заявления на выдачу лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических и психотропных веществ, внесенных в список III в соответствии с федеральным законом от 08.01.1998 № 3-фз «О наркотических средствах и психотропных веществах»

Регистрационный номер: ____________________________________ (заполняется лицензирующим органом) Начальнику Главного управления здравоохранения Курганской области Заявление ______ <*> О предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических и психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" ______ <*> На обособленное подразделение, лицензия N ____________________, предоставленная ___________________________________, (регистрационный) (наименование лицензирующего органа) срок действия с ___________ по _________________ --------------------------------

<*> осуществляемой в части:

Разработки	Хранения	Распределения
Производства	Перевозок	Приобретения
Изготовления	Отпуска	Использования
Переработки	Реализации	Уничтожения

Заявитель:

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование <*> (если имеется)
3.	Фирменное наименование <*>
4.	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес заявителя (с указанием почтового индекса)
6.	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)	1. 2.
		3.
7.	Государственный регистрационный номер
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан _______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ______ N _______

9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Данные документа о постановке заявителя на учет в налоговом органе	Выдан _______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ______ N _______

11.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	_____________________________ Код подразделения ___________ Адрес налоговой инспекции ___ _____________________________

12.	Контактный телефон, факс
13.	Адрес электронной почты (при наличии)

--------------------------------

<*> Нужное указать.

в лице __________________________________________________________________, (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица) действующего на основании ________________________________________, просит (документ, подтверждающий полномочия) предоставить лицензию на деятельность, связанную с оборотом наркотических и психотропных веществ, внесенных в Список III; на обособленное подразделение; на расширение видов деятельности (нужное подчеркнуть). "__" __________ 200__ г. Руководитель организации-заявителя ______________ Ф.И.О., подпись м.п. Опись документов Настоящим удостоверяется, что _____________________________, представитель (Ф.И.О.) заявителя ________________________________________________________________ (наименование заявителя) представил, а лицензирующий орган _________________________________ принял (наименование лицензирующего органа) "__" __________ 200__ года за N __________________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических и психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 года N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"; на обособленное подразделение (нужное подчеркнуть)

N	Наименование документа	Количество листов
1.	Заявление
2.	Копии учредительных документов
3.	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений, для осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ
4.	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ
5.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины, с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (в размере 300 рублей) за рассмотрение заявления о предоставлении лицензии
6.	Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица
7.	Копии документов, об образовании лиц, осуществляющих деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников
8.	Копии справок, выданных учреждениями государственной или муниципальной системы здравоохранения об отсутствии у работников заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом, а так же об отсутствии среди указанных работников лиц, признанных непригодными к осуществлению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источниками повышенной опасности
9.	Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к наркотическим средствам и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в том числе совершенное вне пределов Российской Федерации, а равно о том, что указанным работникам не предъявлено обвинение в совершении преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ
10.	Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии установленным требованиям объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ
11.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

--------------------------------

<*> Копии документов, не засвидетельствованные в нотариальном порядке,

представляются с предъявлением оригинала. Документы сдал ___________________ Документы принял _____________________ __________________________________ _____________________________ (Ф.И.О., должность, подпись) М.П. (Ф.И.О., должность, подпись)