Регистрационный номер: ____________________________________ (заполняется лицензирующим органом) Начальнику Главного управления здравоохранения Курганской области Заявление ______ <*> О предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" ______ <*> На обособленное подразделение, лицензия N ____________________, предоставленная ___________________________________, (регистрационный) (наименование лицензирующего органа) срок действия с ___________ по _________________ --------------------------------<*> осуществляемой в части:
Разработки | Хранения | Распределения | |||
Производства | Перевозок | Приобретения | |||
Изготовления | Отпуска | Использования | |||
Переработки | Реализации | Уничтожения |
Заявитель:
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | |
2. | Сокращенное наименование <*> (если имеется) | |
3. | Фирменное наименование <*> | |
4. | Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) | |
5. | Почтовый адрес заявителя (с указанием почтового индекса) | |
6. | Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) | 1. 2. |
3. | ||
7. | Государственный регистрационный номер | |
8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц | Выдан _______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ______ N _______ |
9. | Идентификационный номер налогоплательщика | |
10. | Данные документа о постановке заявителя на учет в налоговом органе | Выдан _______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ______ N _______ |
11. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | _____________________________ Код подразделения ___________ Адрес налоговой инспекции ___ _____________________________ |
12. | Контактный телефон, факс | |
13. | Адрес электронной почты (при наличии) |
--------------------------------<*> Нужное указать.
в лице __________________________________________________________________, (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица) действующего на основании ________________________________________, просит (документ, подтверждающий полномочия) предоставить лицензию на деятельность, связанную с оборотом наркотических и психотропных веществ, внесенных в Список II; на обособленное подразделение; на расширение видов деятельности (нужное подчеркнуть). "__" __________ 200__ г. Руководитель организации-заявителя ______________ Ф.И.О., подпись М.П. Опись документов Настоящим удостоверяется, что _____________________________, представитель (Ф.И.О.) заявителя ________________________________________________________________ (наименование заявителя) представил, а лицензирующий орган _________________________________ принял (наименование лицензирующего органа) "__" __________ 200__ года за N __________________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 года N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"; на обособленное подразделение (нужное подчеркнуть)
N | Наименование документа | Количество листов |
1. | Заявление | |
2. | Копии учредительных документов | |
3. | Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений, для осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ | |
4. | Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ | |
5. | Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины, с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (в размере 300 рублей) за рассмотрение заявления о предоставлении лицензии | |
6. | Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица | |
7. | Копии документов, об образовании лиц, осуществляющих деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников | |
8. | Копии справок, выданных учреждениями государственной или муниципальной системы здравоохранения об отсутствии у работников заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом, а также об отсутствии среди указанных работников лиц, признанных непригодными к осуществлению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источниками повышенной опасности | |
9. | Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к наркотическим средствам и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в том числе совершенное вне пределов Российской Федерации, а равно о том, что указанным работникам не предъявлено обвинение в совершении преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ | |
10. | Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии установленным требованиям объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ | |
11. | Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование |
--------------------------------<*> Копии документов, не засвидетельствованные в нотариальном порядке,
представляются с предъявлением оригинала. Документы сдал ___________________ Документы принял _____________________ __________________________________ _____________________________ (Ф.И.О., должность, подпись) М.П. (Ф.И.О., должность, подпись)