Приложение к Решению от 15.05.2008 г № 677 Предложение
Примерная форма письменного согласия на назначение в состав избирательной комиссии муниципального образования
В __________________________________________________________
(наименование представительного органа
муниципального образования)
от гражданина РФ ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
____________________________________________________________
предложенного для назначения в состав ______________________
____________________________________________________________
(наименование избирательной комиссии
муниципального образования)
____________________________________________________________
(указывается наименование субъекта, вынесшего предложение о
____________________________________________________________
кандидатуре для назначения в состав избирательной комиссии)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Даю согласие на назначение меня членом _______________________________
(наименование избирательной
__________________________________________________________________________
комиссии муниципального образования)
с правом решающего голоса. С положениями Федерального закона "Об основных
гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан
Российской Федерации", Законов Курганской области "Об избирательных
комиссиях, формируемых на территории Курганской области", "О выборах
выборных лиц местного самоуправления Курганской области", "О местном
референдуме в Курганской области" ознакомлен.
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом
1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав
и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".
О себе сообщаю следующие сведения: дата рождения ____________________,
(число, месяц,
год рождения)
место рождения __________________________________________________________,
гражданство РФ, вид документа ___________________________________________,
(серия и номер паспорта или заменяющего
его документа, когда и кем выдан)
место работы (учебы, службы) ____________________________________________,
(наименование основного места работы
(учебы, службы), должность,
_________________________________________________________________________,
при их отсутствии - род занятия (пенсионер, безработный,
домохозяйка (домохозяин) и др.)
является ли государственным либо муниципальным служащим _________________,
опыт работы в избирательных комиссиях ___________________________________,
(наименование комиссии, год)
образование и специальность по диплому ___________________________________
_________________________________________________________________________,
обязательно указываются (при наличии) сведения о юридическом
образовании и ученой степени в области права
__________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район,
_________________________________________________________________________,
город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)
__________________________________________________________________________
(номер телефона - домашний, служебный, сотовый)
_____________________
(подпись)
"__" _________ 200_ г.