Приложение к Решению от 07.05.2008 г № 128 Сообщение
Примерная форма заявления о согласии кандидата на назначение в состав избирательной комиссии города Кургана
В Курганскую городскую Думу
от гражданина РФ ________________________,
(фамилия, имя, отчество)
предложенного для назначения в состав
Избирательной комиссии города Кургана
__________________________________________
(указывается наименование субъекта,
внесшего предложение о
__________________________________________
кандидатуре для назначения
в состав Избирательной комиссии
__________________________________________
города Кургана)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Даю согласие на назначение меня членом Избирательной комиссии города
Кургана с правом решающего голоса от _____________________________________
(название субъекта выдвижения)
С положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных
прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации",
Законов Курганской области "Об избирательных комиссиях, формируемых на
территории Курганской области", "О выборах выборных лиц местного
самоуправления Курганской области", "О местном референдуме в Курганской
области" ознакомлен.
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом
1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав
и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".
О себе сообщаю следующие сведения: дата рождения ____________________,
(число, месяц,
год рождения)
место рождения __________________________________________________________,
гражданство РФ, вид документа ___________________________________________,
_________________________________________________________________________,
(серия и номер паспорта или заменяющего его документа, когда и кем выдан)
место работы (учебы, службы) _____________________________________________
(наименование основного места работы
(учебы, службы), должность,
__________________________________________________________________________
при их отсутствии - род занятия (пенсионер,
безработный, домохозяйка (домохозяин) и др.)
является ли государственным либо муниципальным служащим _________________,
опыт работы в избирательных комиссиях ____________________________________
(наименование комиссии, год)
образование и специальность по диплому ___________________________________
(высшее, среднее специальное
(техническое), среднее;
__________________________________________________________________________
обязательно указываются (при наличии) сведения о юридическом
образовании и ученой степени в области права)
адрес места жительства ___________________________________________________
(почтовый индекс, наименование субъекта
Российской Федерации, район
__________________________________________________________________________
город, иной населенный пункт, улица,
номер дома, корпус, квартира)
контактные телефоны ______________________________________________________
(домашний, служебный, сотовый)
________________
(подпись)
"___" ___________ 200_ года