Приложение к Постановлению от 24.12.2007 г № 643 Порядок

Код ОГРН

Карта гражданина, имеющего право на получение набора социальных услуг, по
учету отпуска лекарственных средств, изделий медицинского назначения и
специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов
за период
с __________________ по _________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
страхового                       льготы    
полиса ОМС

2.Код

3. СНИЛС

4. Ф.И.О. гражданина
5. Номер амбулаторной карты

N п/ п	Заполняется врачом/фельдшером, выписавшим рецепт	Заполняется аптечной организацией
	наименование учреждения здравоохранения, выписавшего рецепт	наименование выписанных лекарственных средств, изделий медицинского назначения, специализированных продуктов лечебного питания для детейинвалидов	дозировка, количество упаковок выписанных лекарственных средств, изделий медицинского назначения, специализированных продуктов лечебного питания для детейинвалидов	дата выписки рецепта на получение лекарственных средств, изделий медицинского назначения, специализированных продуктов лечебного питания для детейинвалидов	наименование аптечной организации, выдавшей лекарственные средства, изделия медицинского назначения, специализированные продукты лечебного питания для детейинвалидов	наименование отпущенных лекарственных средств, изделий медицинского назначения, специализированных продуктов лечебного питания для детейинвалидов	дата отпуска лекарственных средств, изделий медицинского назначения, специализированных продуктов лечебного питания для детейинвалидов
1	2	3	4	5	6	7	8