Приложение к Постановлению от 24.12.2007 г № 573 Административный регламент
В отдел социальной защиты населения
___________________________________
от ________________________________
___________________________________
проживающего по адресу ____________
___________________________________
Паспорт серия _______ N ___________
Выдан _____________________________
___________________________________
Дата выдачи _______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить (пересчитать) мне ежемесячное пособие на ______ детей.
Моя семья состоит из ______ человек.
Пособие
ранее ____________________________________________________________
(назначалось, не назначалось)
| п/п |
Ф.И.О. (полностью)
члена семьи |
Дата
рождения
члена семьи |
Степень
родства |
Род занятий
(работает, учится,
получает пенсию и
т.д.) |
|
|
|
|
|
п/п
| Вид полученного дохода
| Сумма дохода
(руб. коп.)
| Подтверждаю
документами
|
1.
| Выплаченные доходы, полученные от
трудовой деятельности
| | |
2.
| Денежное довольствие в/служащих
| | |
3.
| Выплаты социального характера
(пенсии, пособии и стипендии)
| | |
4.
| Доходы, полученные от
предпринимательской деятельности
| | |
5.
| Доходы, полученные от личного
подсобного хозяйства (ЛПХ)
| | |
6.
| Полученные алименты
| | |
7.
| Доходы, полученные от
собственности, в том числе от
сдачи имущества в аренду (жилья,
дачи, гаража)
| | |
8.
| Иные виды полученных доходов
(дивиденды, выплаты по долевым
паям и др.)
| | |
|
Итог
Друг
Прош
в с
____
(Ф.И
Прав
Об
посо
Обяз
наст
прек
Пред
доку
Прот
С по
К за
1. К
2. С
____
3. С
____
4. Д
"___
Заяв
Заре
Спец
| о:
их доходов не имею.
у исключить из общей суммы дохода м
умме ________ руб. ____ коп., удер
______ в пользу лица ______________
.О. полностью, адрес)
ильность сообщаемых сведений подтве
изменениях дохода, влияющего на
бия, обязуюсь сообщить в 3-х месячн
уюсь своевременно извещать орган
уплении обстоятельств, влекущих
ращение его выплаты.
упрежден(а) об ответственности з
ментов о доходах семьи.
ив проверки предоставленных мной св
рядком учета и исчисления среднедуш
явлению прилагаю следующие документ
опия свидетельства о рождении детей
правка о составе семьи
__________ шт.
правка о доходах членов семьи
__________ шт.
ругие документы.
_" __________________ 200_ г.
ление принято "____" ______________
гистрировано под N ________________
иалист __________________
|
оей семьи выплаченн
живаемые по исполни
___________________
рждаю.
право получения
ый срок.
социальной защиты
изменение разме
а предоставление н
едений не возражаю.
евого дохода ознако
ы:
_______________ шт
____ 200_ г.
__
|
ые алименты
тельному листу
______________
ежемесячного
населения о
ра пособия и
едостоверных
млен(а).
.
|
Расписка
Документы в количестве _________ шт. принял, проверил специалист
_______________________
Дата приема документов "____" __________________ 200_ г.
Регистрационный N _________________
Расчет среднедушевого дохода семьи, дающего право на получение
ежемесячного пособия на ребенка
(заполняется ответственным лицом органа, принявшего заявление)
Общий доход семьи гр. ______________________________________________
За период с "____" ______________ года по "____" ______________ года
составил ___________________________ руб. _____________ коп.
Среднедушевой доход в месяц на человека за тот же период составил
_____________ руб. __________ коп.
Средний прожиточный минимум на душу населения на ________________ года
составляет ___________ руб. ___________ коп.
"___" ___________________ г.
_____________________ подпись специалиста