Приложение к Постановлению от 09.08.2004 г № 271 Положение

(плановая, экстренная) <*>
Наименование и реквизиты                   "Поставщик"
учреждения здравоохранения,
составившего заявку                        ------------------
------------------

----------------------                     ------------------
----------------------                     ------------------
──────────────────────
──────────────────────
Заявка N ____ __________________<**>
(дата)
на централизованную поставку лекарственных средств
и изделий медицинского назначения за счет средств
обязательного медицинского страхования в рамках
___________________ _________________ ____на_________месяц 200__года
(квоты, аванса)<***>       (сумма)

│ N  │  Наименование лекарственных средств  │ Единица │Количество│Цена за единицу│Стоимость│
│п/п │(международное наименование) и изделий│измерения│          │   измерения   │(рублей) │
│    │        медицинского назначения       │         │          │    (рублей)   │         │
Итого _______________________________________________________
(сумма прописью)
Главный врач __________________
Главный бухгалтер _____________
(место для печати)
-----------------------------------------

┤

┤

┤

┤