Приложение к Постановлению от 30.03.2006 г № 1624

                                        УТВЕРЖДАЮ:
                             директор муниципального учреждения
                            "Административно-техническая инспекция
                                       города Кургана"
                                ______________________ М.М.Дубанич
                                "____" _________________ 200___ г.
Сведения за ________________
           (отчетный период)
                    АКТ N _____ от __________________
          обследования объекта для определения физических
            показателей, применяемых при расчете единого
              налога на вмененный доход для отдельных
                         видов деятельности
__________________________________________________________________
                          (вид деятельности)
Организационно-правовая форма и название организации _____________
Адрес (место дислокации объекта) _________________________________
Название объекта _________________________________________________
Ф.И.О. руководителя (предпринимателя) ____________________________
_______________________________ телефон __________________________
Юридический адрес ________________________________________________
Государственный регистрационный номер ____________________________
                                             (для юр. лиц)
Номер,   когда   и   кем   выдано   свидетельство   о  регистрации
предпринимателя __________________________________________________
                            (для предпринимателей)
ИНН ______________________________________________________________
Вид права пользования помещения __________________________________
Правоустанавливающие документы на объект _________________________
                                              (свидетельство
__________________________________________________________________
  о праве собственности, договор купли-продажи, аренды и т.д.)
Статус и описание объекта ________________________________________
Вид товара _______________________________________________________
Количество торговых мест _____________________________________ ед.
Площадь: торгового зала ____________________________________ кв. м
         зала обслуживания посетителей _____________________ кв. м
         стоянки ___________________________________________ кв. м
         спального помещения _______________________________ кв. м
         другое ____________________________________________ кв. м
Наличие контрольно-кассовых машин (ККМ) ______________________ ед.
Дата регистрации ККМ в налоговой инспекции _______________________
Акт составил ____________________________________ ________________
        (должность, ФИО проводившего обследование)   (подпись)
Акт получил ___________________________________ __________________
                      (ФИО заявителя)          (подпись заявителя)
Дата выдачи "____" ________________ 200___ г.
Акт обследования не является разрешением на торговлю
Управляющая делами
Администрации города Кургана
В.Б.РОДИОНОВА