Приложение к Постановлению от 25.05.2004 г № 154 Состав

_____________________________________________________________________________
           (наименование населенного пункта, сельского совета, района)
и материальном ущербе от пожара _____________________________
                                          (дата)

(тыс. руб.)

N	Жилой дом или хозяйственная постройка, общая площадь	ФИО владельца дома и членов семьи (совместно проживающих)	Краткая характеристика повреждений	Степень повреждения, разрушения (сильная, средняя, слабая)	Год возведения	Страховая стоимость дома, постройки	Страховое возмещение
1	2	3	4	5	6	7	8

Глава администрации            ______________ ______________ ________________
                                  (подпись)       (Ф.И.О.)        (дата)
Руководитель страхового органа ______________ ______________ ________________
                                  (подпись)       (Ф.И.О.)        (дата)
Руководитель бюро              ______________ ______________ ________________
технической                       (подпись)        (Ф.И.О.)        (дата)
инвентаризации
------------------------------------

<*> Слабая степень: разрушены до 30% кровля, окна, двери.
Средняя степень: разрушены до 50% кровли, оконные и дверные проемы. В стенах имеются трещины.
Сильная степень: разрушены и обрушены на 100% все стены (крыша) и перекрытия. Балки, колонны, ригеля, фермы могут сохраниться.