Постановление Администрации (Правительства) Курганской области от 24.05.2005 № 190
Об утверждении территориальных правил обязательного медицинского страхования граждан на территории Курганской области
АДМИНИСТРАЦИЯ (ПРАВИТЕЛЬСТВО) КУРГАНСКОЙ ОБЛАСТИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 24 мая 2005 года N 190 Утратилo силу - Постановление Правительства Курганской области от 10.05.2011 г. N 202 Об утверждении территориальных правил обязательного медицинского страхования граждан на территории Курганской области(В редакции Постановлений Администрации (Правительства) Курганской области от 25.12.2006 г. N 472; от 19.06.2007 г. N 265) На основании Закона Российской Федерации от 28.06.91 N 1499-1"О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", всоответствии с Федеральным законом от 16.07.99 N 165-ФЗ "Об основахобязательного социального страхования", Федеральным законом от17.07.99 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", ЗакономРоссийской Федерации от 27.11.92 N 4015-1 "Об организациистрахового дела в Российской Федерации" с изменениями идополнениями, другими нормативными правовыми актами, регулирующимиотношения в системе обязательного медицинского страхования граждан,Администрация (Правительство) Курганской областиПОСТАНОВЛЯЕТ: 1. Утвердить прилагаемые территориальные правила обязательногомедицинского страхования граждан на территории Курганской области. 2. Признать утратившим силу Постановление АдминистрацииКурганской области от 18.10.1994 N 360 "О введении системыобязательного медицинского страхования на территории области". 3. Контроль за исполнением настоящего Постановления возложитьна заместителя Губернатора Курганской области по гуманитарной сфере- Л.Ф.Пономарева. Губернатор Курганской области О.А.БОГОМОЛОВ Приложение к Постановлению Администрации (Правительства) Курганской области от 24 мая 2005 г. N 190 ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЕ ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН НА ТЕРРИТОРИИ КУРГАНСКОЙ ОБЛАСТИ(В редакции Постановлений Администрации (Правительства) Курганской области от 25.12.2006 г. N 472; от 19.06.2007 г. N 265) 1. Общие положения 1.1. Территориальные правила обязательного медицинскогострахования граждан на территории Курганской области (далее -Правила) разработаны на основании Закона Российской Федерации от28.06.91 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в РоссийскойФедерации", в соответствии с Федеральным законом от 16.07.99N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования",Федеральным законом от 17.07.99 N 178-ФЗ "О государственнойсоциальной помощи", Законом Российской Федерации" от 27.11.92N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" сизменениями и дополнениями, другими нормативными правовыми актами,регулирующими отношения в системе обязательного медицинскогострахования граждан. (В редакции Постановления Администрации(Правительства) Курганской области от 09.08.2005 г. N 279) 1.2. Гражданам Российской Федерации, в соответствии сзаконодательством, гарантируются предоставление медицинской илекарственной помощи и ее оплата через систему обязательногомедицинского страхования в объеме и на условиях действующей натерритории Курганской области территориальной программыобязательного медицинского страхования. (В редакцииПостановлений Администрации (Правительства) Курганской областиот 19.06.2007 г. N 265) В рамках базовой программы обязательного медицинскогострахования предоставляется дополнительная бесплатная медицинскаяпомощь, включающая обеспечение отдельных категорий гражданнеобходимыми лекарственными средствами в соответствии с главой 2Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "Огосударственной социальной помощи. (В редакции ПостановленияАдминистрации (Правительства) Курганской областиот 19.06.2007 г. N 265) Территориальная программа обязательного медицинскогострахования (далее - территориальная программа ОМС) являетсясоставной частью Программы государственных гарантий оказаниягражданам Российской Федерации на территории Курганской областибесплатной медицинской помощи. Территориальная программа ОМС содержит перечень видов иобъемов медицинской помощи, финансируемых за счет средствобязательного медицинского страхования, перечень медицинскихучреждений, работающих в системе обязательного медицинскогострахования, условия и порядок предоставления медицинской помощи вних. 1.3. Субъектами обязательного медицинского страхованиявыступают: гражданин, страхователь, страховая медицинскаяорганизация, медицинское учреждение. 1.4. Реализацию государственной политики в системеобязательного медицинского страхования на территории Курганскойобласти обеспечивает Федеральный фонд обязательного медицинскогострахования (далее - ФОМС), Территориальный фонд обязательногомедицинского страхования Курганской области. (В редакцииПостановления Администрации (Правительства) Курганской областиот 19.06.2007 г. N 265) 2. Взаимоотношения территориального фонда обязательного медицинского страхования со страхователями 2.1. Территориальный фонд обязательного медицинскогострахования Курганской области (далее - ТФОМС) осуществляет своюдеятельность в соответствии с законодательством РоссийскойФедерации и Положением о территориальном фонде обязательногомедицинского страхования Курганской области, утвержденным решениемМалого Совета Курганского областного Совета народных депутатов иАдминистрации области от 27.05.93 N 113/131 (в редакциипостановления Администрации (Правительства) Курганской области от24.11.04 N 406 и постановления Курганской областной Думы от29.12.04 N 57). (В редакции Постановления Администрации(Правительства) Курганской области от 09.08.2005 г. N 279) 2.2. При обязательном медицинском страховании страхователемдля неработающих граждан является управление здравоохраненияКурганской области. Страховые взносы на обязательное медицинское страхованиенеработающего населения уплачиваются управлением здравоохраненияКурганской области за счет средств, предусматриваемых на эти цели вбюджете Курганской области. (Пункт в редакции Постановления Администрации (Правительства)Курганской области от 25.12.2006 г. N 472) 2.3. Страхователями для работающих граждан являютсяорганизации, физические лица, зарегистрированные в качествеиндивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты,физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, атакже выплачивающие по договорам гражданско-правового характеравознаграждения, на которые в соответствии с законодательствомРоссийской Федерации начисляются налоги в части, подлежащейзачислению в фонды обязательного медицинского страхования. 2.4. ТФОМС осуществляет регистрацию страхователей пообязательному медицинскому страхованию. 2.5. При предоставлении отдельным категориям гражданнеобходимых лекарственных средств страхование обеспечивает ТФОМС.(В редакции Постановления Администрации (Правительства) Курганскойобласти от 19.06.2007 г. N 265) 3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации 3.1. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерацииот 28.06.91 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан вРоссийской Федерации", Положением о страховых медицинскихорганизациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование,утвержденным постановлением Совета Министров - ПравительстваРоссийской Федерации от 11.10.93 N 1018, страховыми медицинскимиорганизациями, осуществляющими обязательное медицинскоестрахование, могут выступать юридические лица, являющиесясамостоятельными хозяйствующими субъектами с любымипредусмотренными законодательством Российской Федерации формамисобственности, обладающие необходимым для осуществлениямедицинского страхования уставным капиталом, предусмотреннымЗаконом Российской Федерации от 27.11.92 N 4015-1 "Об организациистрахового дела в Российской Федерации" и организующие своюдеятельность по обязательному медицинскому страхованию нанекоммерческой основе. (В редакции Постановления Администрации(Правительства) Курганской области от 09.08.2005 г. N 279) Страховые медицинские организации осуществляют своюдеятельность на основании лицензии, получаемой в порядке,установленном законодательством Российской Федерации. 3.2. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинскойорганизации при обязательном медицинском страховании осуществляютсяна основании договора, заключенного согласно действующемузаконодательству. (В редакции Постановления Администрации(Правительства) Курганской области от 09.08.2005 г. N 279) 3.3. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерацииот 28.06.91 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан вРоссийской Федерации" отношения по обязательному медицинскомустрахованию работающих граждан возникают с момента заключениягражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированнымв установленном порядке в качестве налогоплательщика втерриториальном налоговом органе и уплачивающим единый социальныйналог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой вфонды обязательного медицинского страхования, в соответствии сзаконодательством Российской Федерации о налогах и сборах. (Вредакции Постановления Администрации (Правительства) Курганскойобласти от 09.08.2005 г. N 279) 3.4. Максимальный объем обязательств страховщика поиндивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказаннойконкретному лицу в течение срока действия договора обязательногомедицинского страхования неработающих граждан и периода страхованияработающих граждан) не определяется. 4. Взаимоотношения территориального фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций 4.1. ТФОМС финансирует страховую медицинскую организацию наосновании договора ТФОМС со страховой медицинской организацией. Финансирование страховых медицинских организацийосуществляется по дифференцированным подушевым нормативам,определяемым в соответствии с Временным порядком финансовоговзаимодействия и расходования средств в системе обязательногомедицинского страхования граждан, утвержденным Федеральным фондомобязательного медицинского страхования от 05.04.2001 N 1518/21-1 посогласованию с Минздравом России от 06.04.2001 N 2510/3586-01-34 иМинфином России от 27.04.2001 N 12-03-14, зарегистрированнымМинистерством юстиции Российской Федерации 20.06.2001,регистрационный N 2756. ТФОМС доводит до сведения страховых медицинских организацийдифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня ихпересмотра и утверждения. 4.2. Договор ТФОМС со страховой медицинской организациейзаключается на основе Типового договора ТФОМС со страховоймедицинской организацией (утв. приказом Федерального фондаобязательного медицинского страхования от 24 ноября 2004 г. N 74 изарегистрированного в Минюсте РФ от 06.12.2004 N 6167) и регулируетвзаимоотношения ТФОМС и страховой медицинской организации. (Вредакции Постановления Администрации (Правительства) Курганскойобласти от 09.08.2005 г. N 279) 4.3. При недостатке у страховой медицинской организациисредств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальнойпрограммы ОМС она обращается в ТФОМС за субвенциями в порядке,установленном ТФОМС. При установлении ТФОМС объективных причин недостаткафинансовых средств у страховой медицинской организации на оплатупредоставленной застрахованным медицинской помощи (неточностьдифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.),ТФОМС, на основании соответствующего решения, возмещает страховоймедицинской организации недостающие средства в установленномпорядке. 4.4. Страховые медицинские организации, их филиалы в пределахпереданных им полномочий, осуществляющие обязательное медицинскоестрахование на территории Курганской области, отвечают перед ТФОМСза соблюдение территориальных правил обязательного медицинскогострахования граждан, проживающих на территории Курганской области,и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученнымиот ТФОМС, сформированными резервами, предусмотренными на целиобязательного медицинского страхования, другими доходами,связанными с проведением обязательного медицинского страхования, втом числе от инвестирования временно свободных средств резервов, ипредставляют необходимую информацию ТФОМС. (В редакцииПостановления Администрации (Правительства) Курганской области от09.08.2005 г. N 279) Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательноемедицинское страхование граждан, представляют соответствующуюотчетность (бухгалтерскую, статистическую и др.) в ТФОМС поустановленным формам и срокам. 4.5. ТФОМС обязан полностью и своевременно в соответствии сдоговором со страховой медицинской организацией финансировать ее. В случае неуплаты страхователями платежей на обязательноемедицинское страхование ТФОМС перечисляет страховой медицинскойорганизации средства обязательного медицинского страхования всоответствии с заключенным договором. За просрочку перечисления ТФОМС страховой медицинскойорганизации средств на обязательное медицинское страхование или занеполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленномпорядке дифференцированных нормативов) ТФОМС несет ответственностьперед страховой медицинской организацией в соответствии сдоговором. 4.6. Полученные от ТФОМС по дифференцированным подушевымнормативам средства обязательного медицинского страхованиястраховые медицинские организации в соответствии с Положением остраховых медицинских организациях, осуществляющих обязательноемедицинское страхование, утвержденным постановлением СоветаМинистров - Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N1018, используют на оплату медицинской помощи, формированиерезервов, на оплату расходов на ведение дела по обязательномумедицинскому страхованию, по нормативам, установленным ТФОМС, сучетом рекомендаций ФОМС. (В редакции ПостановленийАдминистрации (Правительства) Курганской областиот 19.06.2007 г. N 265) Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплатемедицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС страховаямедицинская организация образует из полученных от ТФОМС средств впорядке и на условиях, установленных ТФОМС, необходимые дляпредстоящих выплат резервы оплаты медицинской помощи и запаснойрезерв, а также резерв финансирования предупредительныхмероприятий. 4.7. ТФОМС устанавливает для страховых медицинских организацийединые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовымсредствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинскогострахования. При этом сумма средств в запасном резерве не должнапревышать одномесячного, а в резерве финансированияпредупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств наоплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС. 4.8. ТФОМС устанавливает порядок использования страховымимедицинскими организациями финансовых резервов и фондов. 4.8.1. В резерв оплаты медицинской помощи направляютсяфинансовые средства, формируемые страховой медицинской организациейдля оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам(как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг втекущем периоде). Средства резерва оплаты медицинской помощи предназначены дляоплаты в течение действия договоров страхования медицинской помощи,оказанной застрахованным гражданам, в объеме и на условияхтерриториальной программы ОМС. 4.8.2. В запасной резерв направляются средства,предназначенные на финансирование территориальной программы ОМС,формируемые страховой медицинской организацией для возмещенияпревышения расходов на оплату медицинской помощи над средствами,предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только наоплату медицинской помощи застрахованным по обязательномумедицинскому страхованию. 4.8.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятийпо территориальной программе ОМС направляются средства, формируемыестраховой медицинской организацией для финансирования мероприятийпо снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий,способствующих снижению затрат на осуществление территориальнойпрограммы ОМС при улучшении доступности и качества медицинскойпомощи и повышению эффективности использования финансовых средствмедицинскими учреждениями. Конкретные направления использования резерва финансированияпредупредительных мероприятий устанавливаются ТФОМС по согласованиюсо страховыми медицинскими организациями. 4.9. В случае прекращения, в том числе досрочного, договораТФОМС со страховой медицинской организацией, последняя в течение 10дней возвращает ТФОМС средства, предназначенные для оплатымедицинской помощи, в том числе средства сформированных резервов:оплаты медицинской помощи и запасного резерва, оставшиеся послевыполнения ею в полном объеме обязательств передлечебно-профилактическими учреждениями по договорам напредоставление медицинской помощи по обязательному медицинскомустрахованию, а также оставшиеся средства резерва финансированияпредупредительных мероприятий. Возврат средств резервов страховой медицинской организацией неосуществляется в случае пролонгирования, возобновления либозаключения нового договора ТФОМС со страховой медицинскойорганизацией. 4.10. Временно свободные средства запасного резерва и резервафинансирования предупредительных мероприятий по обязательномумедицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах иинвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги. 4.11. По окончании календарного года определяются финансовыерезультаты проведения обязательного медицинского страхованиясогласно действующему законодательству Российской Федерации. 4.12. ТФОМС осуществляет контроль за целевым и рациональнымиспользованием средств обязательного медицинского страхования. 4.13. При выявлении случаев нецелевого и нерациональногоиспользования средств обязательного медицинского страхованиястраховой медицинской организацией, ТФОМС вправе расторгнутьдоговор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию наобязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении кней соответствующих санкций. 4.14. Территориальные правила обязательного медицинскогострахования граждан на территории Курганской области не исключаютвозможности заключения других видов договоров со страховымимедицинскими организациями, не противоречащих действующемузаконодательству Российской Федерации. 5. Взаимоотношения медицинских учреждений и страховых медицинских организаций 5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинскогострахования оказывают медицинские учреждения любой формысобственности, имеющие соответствующие лицензии. 5.2. Отношения между медицинским учреждением и страховоймедицинской организацией (и/или ТФОМС) строятся на основаниидоговора на предоставление медицинской помощи в системеобязательного медицинского страхования. Согласно статье 23 Закона Российской Федерации от 28.06.91 N1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"договор содержит: наименование сторон; численность застрахованных;виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг); стоимостьработ и порядок расчетов; порядок контроля качества медицинскойпомощи и использования средств обязательного медицинскогострахования; ответственность сторон и иные, не противоречащиезаконодательству условия. (В редакции Постановления Администрации(Правительства) Курганской области от 09.08.2005 г. N 279) 5.3. Медицинское учреждение использует поступившие средства всоответствии с договором по тарифам, принятым в рамках тарифногосоглашения по обязательному медицинскому страхованию на территорииКурганской области. 5.4. Медицинские учреждения ведут учет медицинской помощи,оказанной застрахованным, в том числе учет рецептов, выписанныхотдельным категориям граждан, имеющим право на государственнуюсоциальную помощь по обеспечению лекарственными средствами всоответствии со стандартами медицинской помощи, и представляютТФОМС и страховым медицинским организациям сведения по формам учетаи отчетности, утвержденным в установленном порядке. (В редакцииПостановления Администрации (Правительства) Курганской областиот 19.06.2007 г. N 265) 5.5. Расчеты между страховой медицинской организацией, илиТФОМС, и медицинским учреждением производятся путем оплаты счетовза оказанную медицинскую помощь. 5.6. При оказании на территории другого субъекта РоссийскойФедерации медицинской помощи в объеме базовой программы ОМСзастрахованным гражданам, а также отдельным категориям граждан приобеспечении необходимыми лекарственными средствами, взаиморасчетымежду территориальными фондами обязательного медицинскогострахования производятся в установленном порядке. 5.7. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерацииот 28.06.91 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан вРоссийской Федерации" медицинские учреждения несут ответственностьза объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ воказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случаенарушения медицинским учреждением условий договора страховаямедицинская организация (и/или ТФОМС) вправе частично или полностьюне возмещать затраты за оказанную медицинскую помощь. (В редакцииПостановления Администрации (Правительства) Курганской областиот 09.08.2005 г. N 279) 5.8. Страховая медицинская организация (и/или ТФОМС)осуществляет контроль качества и объемов медицинской помощи,предоставленной застрахованным по территориальной программе ОМС, атакже контроль за целевым и рациональным использованием средствобязательного медицинского страхования. ТФОМС осуществляет контроль качества и объемов обеспечениянеобходимыми лекарственными средствами отдельных категорий гражданпри оказании амбулаторной - поликлинической помощи. 6. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования, права и обязанности застрахованных 6.1. В соответствии со статьей 5 Закона Российской Федерацииот 28.06.91 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан вРоссийской Федерации", Инструкцией по ведению страховогомедицинского полиса, утвержденной постановлением ПравительстваРоссийской Федерации от 23.01.92 N 41, страховой медицинский полисобязательного медицинского страхования является документом,удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскомустрахованию граждан, имеющим силу на всей территории РоссийскойФедерации, а также на территориях других государств, с которымиРоссийская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинскомстраховании граждан. (В редакции Постановления Администрации(Правительства) Курганской области от 09.08.2005 г. N 279) Форма страхового полиса обязательного медицинского страхованияи инструкция по его ведению утверждаются Правительством РоссийскойФедерации. Страховой медицинский полис выдается страховой медицинскойорганизацией в порядке, предусмотренном действующимзаконодательством Российской Федерации. Страховой медицинский полис находится на руках узастрахованного. ТФОМС принимает меры к недопущению случаев выдачизастрахованному гражданину двух и более страховых медицинскихполисов обязательного медицинского страхования. (В редакцииПостановления Администрации (Правительства) Курганской областиот 09.08.2005 г. N 279) ТФОМС ведет единый регистр выданных страховых медицинскихполисов обязательного медицинского страхования. Порядоккорректировки регистра в связи с естественной убылью населения ивыбытием за пределы Курганской области определяется ТФОМС. 6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованныепредставляют страховой медицинский полис обязательного медицинскогострахования. В случае необходимости получения медицинской помощизастрахованным, не имеющим возможности предъявить страховоймедицинский полис, он указывает застраховавшую его страховуюмедицинскую организацию или обращается за подтверждением в ТФОМС,которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению фактстрахования и обеспечить застрахованного страховым полисомобязательного медицинского страхования. 6.3. В соответствии с Инструкцией по ведению страховогомедицинского полиса, утвержденной постановлением ПравительстваРоссийской Федерации от 23.01.92 N 41, застрахованные неработающиеграждане при изменении постоянного места жительства (выезд запределы муниципального образования) должны возвратить полученныйими ранее страховой медицинский полис с последующим получениемдругого полиса по новому месту жительства. (В редакцииПостановления Администрации (Правительства) Курганской области от09.08.2005 г. N 279) При увольнении застрахованных работающих граждан администрацияорганизации обязана получить у них выданные страховые медицинскиеполисы. 6.4. Согласно пункту 5 Инструкции по ведению страховогомедицинского полиса, пункту 20 Типового договора обязательногомедицинского страхования неработающих граждан, утвержденногопостановлением Совета Министров - Правительства РоссийскойФедерации от 11.10.93 N 1018, в случае утраты страховогомедицинского полиса обязательного медицинского страхования поличному заявлению застрахованного гражданина, поданному в страховуюмедицинскую организацию, выдавшую полис, ему выдается дубликатполиса при условии возмещения расходов по выдаче дубликата в сумме,утвержденной ТФОМС. (В редакции Постановления Администрации(Правительства) Курганской области от 09.08.2005 г. N 279) 6.5. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерацииот 28.06.91 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан вРоссийской Федерации" граждане Российской Федерации имеют право напредъявление иска страхователю, страховой медицинской организации,медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещениепричиненного по их вине ущерба. (В редакции ПостановленияАдминистрации (Правительства) Курганской областиот 09.08.2005 г. N 279)