Приложение к Приказу от 31.07.2017 г № 414 Административный регламент
Форма заявления законного представителя несовершеннолетнего о выдаче разрешения на осуществление ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом I группы, или за престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе, либо достигшим возраста 80 лет
В __________________________________________
____________________________________________
(наименование органа опеки и попечительства)
Заявление
о выдаче разрешения обучающемуся, достигшему
возраста 14 лет, на осуществление ухода
за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет
или инвалидом I группы, или за престарелым,
нуждающимся по заключению лечебного учреждения
в постоянном постороннем уходе, либо достигшим
возраста 80 лет
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество законного представителя несовершеннолетнего,
__________________________________________________________________________,
место жительства _________________________________________________________,
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
место пребывания _________________________________________________________,
(адрес места фактического проживания)
телефон: ___________ электронный адрес: __________________________________,
паспорт: серия _________________ N ________________________________________
выдан ____________________________________________________________________.
(кем выдан) (дата выдачи)
Прошу выдать разрешение моему(ей) несовершеннолетнему(ей) сыну (дочери,
подопечному ребенку) ______________________________________________________
(нужное подчеркнуть) (Ф.И.О. полностью)
__________________________________________________________________________,
__________________ года рождения, обучающемуся(-ейся) в ___________________
__________________________________________________________________________,
(наименование образовательной организации)
на осуществление ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или
инвалидом I группы, или за престарелым, нуждающимся по заключению лечебного
учреждения в постоянном постороннем уходе, либо достигшим возраста 80 лет,
(нужное подчеркнуть)
с ______________ по ______________________________________________________.
Данные работы относятся к категории легкого труда, не причиняющего
вред здоровью несовершеннолетнего(ей), и не принесут ущерба для освоения
несовершеннолетним(ей) основной общеобразовательной программы (основной
профессиональной образовательной программы).
Я, ______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
Дата ______________________________ Подпись ___________________________
(дата написания заявления) (подпись заявителя)
Дата ______________________________ Подпись ___________________________
(дата принятия заявления) (подпись лица, принявшего
заявление)