Приложение к Постановлению от 02.08.2017 г № 01-04/08

1.Информация об инвестиционном проекте

1.1.	Полное наименование инвестора
1.2.	Наименование инвестиционного проекта
1.3.	Номер и дата подписания специального инвестиционного контракта
1.4.	Дата окончания срока действия специального инвестиционного контракта
1.5.	Наименование и адрес промышленного производства
1.6.	Наименование привлеченного лица (в случае его привлечения)

2.Информация об исполнении мероприятий инвестиционного проекта за отчетный период

N п/п	Наименование мероприятия	Срок реализации		Краткое описание выполненных работ	Оставшиеся к выполнению работы (при наличии)	Обоснование изменения сроков, предусмотренных бизнес-планом инвестиционного проекта
		План	Факт
1	2	3	4	5	6	7

3.Информация о размере вложенных инвестиций (понесенных расходах) на реализацию инвестиционного проекта за период действия специального инвестиционного контракта ___________ тыс. руб.

N п/п	Вид и наименование расходов	Размер расходов (тыс. руб.)	Подтверждающие документы (реквизиты заключений Департамента промышленности, транспорта, связи и энергетики Курганской области (далее - Департамент), подтверждающих исполнение обязательств в части вложения инвестиций)
1.	Перечисляются понесенные расходы на реализацию инвестиционного проекта
2.
n.
Итого вложено инвестиций за период действия специального инвестиционного контракта (тыс. руб.)

4.Информация о произведенной продукции за период действия специального инвестиционного контракта

N п/п	Наименование продукции и данные документа, подтверждающего отсутствие аналогов, производимых на территории Российской Федерации	Код продукции в соответствии с ОКПД2	Объем производства продукции за отчетный период (тыс. руб.)	Документ о подтверждении соответствия продукции	Подтверждающие документы (реквизиты заключений Департамента, подтверждающих исполнение обязательств в части производства продукции)
1	2	3	4	5	6

5.Информация о достижении показателей за отчетный период

N п/п	Наименование показателя	Значение показателя на начало действия специального инвестиционного контракта	Значение показателя на конец действия специального инвестиционного контракта	Документы, подтверждающие достижение показателя	Примечание
1.	Объем произведенной продукции (тыс. руб.)			Указываются реквизиты заключения (заключений) Департамента, подтверждающих достижение данного показателя за отчетные периоды
2.	Объем реализованной продукции (тыс. руб.)			Указываются реквизиты заключения (заключений) Департамента, подтверждающих достижение данного показателя за отчетные периоды
3.	Объем уплаченных налогов (тыс. руб.), в том числе:			Подтверждается налоговыми декларациями за период действия специального инвестиционного контракта
3.1.	федеральных налогов
3.2.	региональных налогов
3.3.	местных налогов
4.	Количество создаваемых рабочих мест (шт.)			Указываются реквизиты заключения (заключений) Департамента, подтверждающих достижение данного показателя за отчетные периоды
5.	Указываются иные показатели за отчетный период, предусмотренные специальным инвестиционным контрактом			Указываются реквизиты заключения (заключений) Департамента, подтверждающих достижение данного показателя за отчетные периоды либо иные документы (в случае, если показатель определяется за весь период действия специального инвестиционного контракта)

    6.    Информация   об   исполнении   инвестором   иных   обязательств,
предусмотренных специальным инвестиционным контрактом
_________________________________________________________________________.
    (указываются сведения об исполнении инвестором иных обязательств,
    предусмотренных специальным инвестиционным контрактом, и сведения
               о документах, подтверждающих их исполнение)
    Приложение:  подтверждающие  документы, указанные в  настоящем отчете,
на ________ листах.
Руководитель инвестора    ___________________         ____________________
                                подпись                 инициалы, фамилия
                                     М.П. (при наличии)        Дата
Правильность информации подтверждаю.
Руководитель
привлеченного лица        ___________________         ____________________
                                подпись                 инициалы, фамилия
                                     М.П. (при наличии)        Дата