Приложение к Постановлению от 23.08.2016 г № 273 Порядок
Начальнику Главного управления
социальной защиты населения
Курганской области ___________
от ___________________________
______________________________
Паспорт серия ____ N _________
______________________________
(кем выдан, дата выдачи)
Адрес ________________________
______________________________
Адрес электронной почты ______
______________________________
Телефон ______________________
Дата рождения ________________
Заявление
В соответствии с Законом Курганской области от 2 июля 2015 года N 71
"О государственной социальной помощи в Курганской области" прошу
предоставить мне государственную социальную помощь в виде
единовременной денежной выплаты на
__________________________________________________________________________.
(приобретение автотранспорта, строительство объекта индивидуального
жилищного строительства)
В течение последних пяти лет автотранспорт не предоставлялся.
Ранее единовременная денежная выплата малоимущим семьям, имеющим десять
и более несовершеннолетних детей, в том числе усыновленных, в соответствии
с Законом Курганской области от 9 марта 2007 года N 232 "О мерах по
улучшению демографической ситуации в Курганской области" не
предоставлялась.
Моя семья состоит из _____ человек:| N п/п | Ф.И.О. члена семьи (указывается полностью) | Дата рождения члена семьи | Степень родства | Род занятий (работает, учится, служит) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Доходы моей семьи за период с ________________ по _____________________
составляют _________________ руб. ______________ коп.
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверных
сведений.
______________________
(подпись заявителя)С порядком учета дохода и расчета среднедушевого дохода ознакомлен(а).
К настоящему заявлению прилагаю:
а) копии свидетельств о рождении детей - ____ шт.;
б) документ, подтверждающий совместное проживание родителя с детьми, - _____ шт.;
в) документы, подтверждающие доход семьи, - _____ шт.;
г) копию документа, подтверждающего право собственности на земельный участок, - ____ шт.
В связи с моим обращением в Главное управление социальной защиты населения Курганской области для предоставления государственной социальной помощи в виде единовременной денежной выплаты малоимущим семьям, имеющим десять и более несовершеннолетних детей, в том числе усыновленных, на приобретение автотранспорта либо строительство объекта индивидуального жилищного строительства даю согласие на обработку моих персональных данных в Главном управлении социальной защиты населения Курганской области в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной социальной помощи в виде единовременной денежной выплаты малоимущим семьям, имеющим десять и более несовершеннолетних детей, в том числе усыновленных, на приобретение автотранспорта либо строительство объекта индивидуального жилищного строительства.
"__" _______________ 20 ___ г. _____________________
(подпись заявителя)
Заявление зарегистрировано: __________ г. N ___ _________________________
(подпись, Ф.И.О.,
должность специалиста,
зарегистрировавшего
заявление)
______________________________________________________________________________
Расписка
Документы в количестве ___ шт. принял, проверил специалист ________________
Дата приема заявления "__" ______________ 20____ г.
Регистрационный N ______________
Телефон _______________________".