Приложение к Постановлению от 23.09.2015 г № 2088

Par576 Par576
                                    АКТ
                          обследования помещения
N _____________________                               _____________________
                                                             (дата)
___________________________________________________________________________
  (месторасположение помещения, в т.ч. наименования населенного пункта и
                      улицы, номера дома и квартиры)
    Межведомственная комиссия, назначенная
___________________________________________________________________________
 (кем назначена, наименование органа местного самоуправления, дата, номер
                        решения о созыве комиссии)
в составе председателя ____________________________________________________
                          (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии _________________________________________________________
                        (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов ________________________________________
                                        (Ф.И.О., занимаемая должность
___________________________________________________________________________
                              и место работы)
___________________________________________________________________________
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица ________
___________________________________________________________________________
               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
___________________________________________________________________________
произвела обследование помещения по заявлению
___________________________________________________________________________
       (реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица,
 наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения
___________________________________________________________________________
     (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в
                               эксплуатацию)
    Краткое  описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания,
оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Сведения   о  несоответствиях  установленным  требованиям  с  указанием
фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия __
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Оценка  результатов  проведенного  инструментального  контроля и других
видов контроля и исследований
___________________________________________________________________________
      (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие
                      фактические значения получены)
    Рекомендации  межведомственной  комиссии  и  предлагаемые меры, которые
необходимо  принять  для  обеспечения  безопасности или создания нормальных
условий для постоянного проживания ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Заключение   межведомственной   комиссии  по  результатам  обследования
помещения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Приложение к акту:
а) результаты инструментального контроля;
б) результаты лабораторных испытаний;
в) результаты исследований;
г)  заключения   экспертов   проектно-изыскательских  и  специализированных
организаций;
д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.
Председатель межведомственной комиссии
    _______________      ________________________
       (подпись)                 (Ф.И.О.)
Члены межведомственной комиссии:
    _______________      ________________________
       (подпись)                 (Ф.И.О.)
    _______________      ________________________
       (подпись)                 (Ф.И.О.)
    _______________      ________________________
       (подпись)                 (Ф.И.О.)
    _______________      ________________________