Приложение к Постановлению от 23.11.2015 г № 371
Par328 Par328
Форма N 1
Губернатору Курганской области
__________________________________
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
__________________________________
(должность заявителя)
Адрес ____________________________
_________________________________
Адрес электронной почты __________
__________________________________
Телефон __________________________
Паспорт ________ выдан____________
(серия, N) (кем и когда)
___________________________________
СНИЛС _____________________________
Заявление
В соответствии с Законом Курганской области от 3 сентября 2002 года
N 216 "О доплате к страховой пенсии по старости (инвалидности) лицам,
замещавшим в Курганской области должности в исполнительных органах
государственной власти и управления Союза ССР и РСФСР" прошу установить мне
ежемесячную доплату к страховой пенсии по старости (инвалидности).
Страховую пенсию ______________________________________________________
(вид страховой пенсии, N пенсионного дела)
получаю в ________________________________________________________________.
(наименование органа, выплачивающего страховую пенсию)
При замещении государственной должности, а также должности в органе
местного самоуправления, при назначении мне пенсии за выслугу лет,
ежемесячного пожизненного содержания, при установлении дополнительного
пожизненного ежемесячного материального обеспечения или при установлении в
соответствии с законодательством субъекта Российской Федерации ежемесячной
доплаты к пенсии обязуюсь в пятидневный срок сообщить об этом в Главное
управление социальной защиты населения Курганской области.
Выплату ежемесячной доплаты к страховой пенсии по старости
(инвалидности) прошу производить мне через отделение связи N _____________,
кредитную организацию _____________________________________________________
на лицевой счет N ________________________________________________________.
К настоящему заявлению прилагаю:
1) копию трудовой книжки - _____ шт.;
2) справку о размере месячного денежного содержания - ___ шт.;
3) документ о размере страховой пенсии по старости (инвалидности) - ___
шт.
Уведомление об установлении ежемесячной доплаты к страховой пенсии по
старости (инвалидности) прошу ____________________________________________.
(направить по почте, по электронной почте)
Сведения о законном представителе (доверенном лице): __________________
(Ф.И.О., адрес,
__________________________________________________________________________.
данные паспорта, наименование, номер и серия документа, подтверждающие
его полномочия, сведения об организации, выдавшей документ)
В связи с моим обращением в Главное управление социальной защиты
населения Курганской области для установления ежемесячной доплаты к
страховой пенсии по старости (инвалидности) даю согласие на обработку моих
персональных данных в Главном управлении социальной защиты населения
Курганской области в целях и объеме, необходимых для установления
ежемесячной доплаты к страховой пенсии по старости (инвалидности).
"__" _____________ 20__ года ___________________________
(подпись заявителя,
законного представителя,
доверенного лица)
Заявление зарегистрировано: ______года N __ ___________________________
(подпись, Ф.И.О., должность
специалиста,
зарегистрировавшего
заявление)
___________________________________________________________________
Расписка
Заявление принял специалист ______________________
Дата приема заявления "__" _________________ 20__ года
Регистрационный N _________________
Телефон ___________________________".