Приложение к Постановлению от 25.11.2013 г № 591 Форма

Форма заявления граждан о бесплатном предоставлении земельных участков для индивидуального жилищного строительства на территории курганской области


                             ______________________________________________
                               (наименование органа исполнительной власти
                                 Курганской области или органа местного
                                            самоуправления)
                                 Заявление
    Я, ___________________________________________________________________,
                               (Ф.И.О. гражданина)
"__" _______________ года рождения, имеющий(ая) паспорт серии ____ N ______
__________________________________________________________________________,
                         (кем выдан, дата выдачи)
проживающий(ая) по месту жительства: _____________________________________,
                                       (полностью адрес места жительства)
контактный телефон __________________,
я, _______________________________________________________________________,
         (Ф.И.О. гражданина - заполняется в случае обращения граждан,
                          имеющих трех и более детей)
"__" _______________ года рождения, имеющий(ая) паспорт серии ____ N ______
__________________________________________________________________________,
                         (кем выдан, дата выдачи)
проживающий(ая) по месту жительства: _____________________________________,
                                       (полностью адрес места жительства)
контактный телефон __________________, в соответствии с Законом  Курганской
области от 6 октября 2011 года N 61 "О бесплатном предоставлении  земельных
участков  для  индивидуального  жилищного   строительства   на   территории
Курганской  области"  прошу   (просим)   предоставить   для   строительства
индивидуального жилого дома земельный участок на праве ___________________,
                                                           (вид права)
расположенный: ____________________________________________________________
                   (предполагаемое место размещения земельного участка
                             с указанием населенного пункта)
    К заявлению прилагаются следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
                  (наименование документа и его реквизиты)
2. ________________________________________________________________________
                  (наименование документа и его реквизиты)
3. ________________________________________________________________________
                  (наименование документа и его реквизиты)
4. ________________________________________________________________________
                  (наименование документа и его реквизиты)
5. ________________________________________________________________________
                  (наименование документа и его реквизиты)
    В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года  N
152-ФЗ "О персональных  данных"  согласны  (согласен)  на  обработку  своих
персональных данных и персональных данных детей (для граждан, имеющих  трех
и более несовершеннолетних детей, в том числе усыновленных  (удочеренных)),
проверку представленных сведений и получение необходимых документов.
    "____" __________________ года                      ___________________
                                                             (подпись)
    "____" __________________ года                      ___________________
                                                             (подпись)
Документы принял __________________________________________________________
                         (Ф.И.О. уполномоченного лица, его подпись)
Дата принятия _________________          Время принятия _________________".