Приложение к Постановлению от 25.11.2013 г № 591 Форма
Форма заявления граждан о бесплатном предоставлении земельных участков для индивидуального жилищного строительства на территории курганской области
______________________________________________
(наименование органа исполнительной власти
Курганской области или органа местного
самоуправления)
Заявление
Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. гражданина)
"__" _______________ года рождения, имеющий(ая) паспорт серии ____ N ______
__________________________________________________________________________,
(кем выдан, дата выдачи)
проживающий(ая) по месту жительства: _____________________________________,
(полностью адрес места жительства)
контактный телефон __________________,
я, _______________________________________________________________________,
(Ф.И.О. гражданина - заполняется в случае обращения граждан,
имеющих трех и более детей)
"__" _______________ года рождения, имеющий(ая) паспорт серии ____ N ______
__________________________________________________________________________,
(кем выдан, дата выдачи)
проживающий(ая) по месту жительства: _____________________________________,
(полностью адрес места жительства)
контактный телефон __________________, в соответствии с Законом Курганской
области от 6 октября 2011 года N 61 "О бесплатном предоставлении земельных
участков для индивидуального жилищного строительства на территории
Курганской области" прошу (просим) предоставить для строительства
индивидуального жилого дома земельный участок на праве ___________________,
(вид права)
расположенный: ____________________________________________________________
(предполагаемое место размещения земельного участка
с указанием населенного пункта)
К заявлению прилагаются следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
(наименование документа и его реквизиты)
2. ________________________________________________________________________
(наименование документа и его реквизиты)
3. ________________________________________________________________________
(наименование документа и его реквизиты)
4. ________________________________________________________________________
(наименование документа и его реквизиты)
5. ________________________________________________________________________
(наименование документа и его реквизиты)
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N
152-ФЗ "О персональных данных" согласны (согласен) на обработку своих
персональных данных и персональных данных детей (для граждан, имеющих трех
и более несовершеннолетних детей, в том числе усыновленных (удочеренных)),
проверку представленных сведений и получение необходимых документов.
"____" __________________ года ___________________
(подпись)
"____" __________________ года ___________________
(подпись)
Документы принял __________________________________________________________
(Ф.И.О. уполномоченного лица, его подпись)
Дата принятия _________________ Время принятия _________________".