Приложение к Решению от 15.11.2012 г № 459
АНКЕТА
кандидата в члены Общественной молодежной палаты
(заполняется собственноручно)
1. Фамилия ______________________________
Имя ______________________________
Отчество ______________________________ | |
──────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────
2. Число, месяц, год и место рождения │
──────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────
3. Гражданство │
──────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────
4. Образование (когда и какие учебные│
заведения окончили) │
Квалификация по диплому │
──────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────
5. Послевузовское профессиональное│
образование: аспирантура, адъюнктура,│
докторантура (наименование│
образовательного или научного│
учреждения) │
Ученая степень, ученое звание │
──────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────
6. Участие в общественных объединениях│
(наименование общественного объединения) │
──────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────
7. Членство в политических партиях│
(наименование партии) │
──────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────
8. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в
высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу,
работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)
| Должность, с указанием
организации |
Адрес, телефон организации |
|
|
|
|
|
|
9. Государственные награды, иные награды и знаки отличия, почетные
звания, поощрения
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
10. Домашний адрес, номер домашнего, рабочего, сотового телефона,
адрес электронной почты либо иной вид связи _____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
11. Паспорт или документ, его заменяющий ________________________________
(серия, номер, кем и когда
выдан)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
12. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных
органах, в избирательных комиссиях) _____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
13. Другая информация, которую желаете сообщить о себе __________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
"__" ____________ 201_ г. Подпись __________________Глава города Шадринска
А.Г.КОКОРИН