Приложение к Приказу от 15.10.2012 г № 433
(рекомендованная форма)
_________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающий (ая) ________________________________________________________
(индекс, адрес заявителя по месту жительства)
тел. дом. __________________________ тел. раб. _________________________.
| Документ, удостоверяющий личность ________________ (название документа) | Серия | |
| Номер | |
| Дата выдачи | |
| Кем выдан | |
| Дата рождения | |
Для выплаты ежемесячной денежной компенсации на приобретение
продовольственных товаров _______________________________________________
Представляю следующие документы:
| N п.п. | Наименование документов | Количество экземпляров |
| 1. | Копия специального удостоверения, дающего право на меры соц. поддержки | |
| 2. | Копия свидетельства о рождении ребенка (при наличии проживающих совместно детей до 14 лет) | |
| 3. | Справка, подтверждающая факт выезда из зоны отселения (для граждан, эвакуированных или выехавших добровольно из зоны отселения) | |
| 4. | Справка с места жительства о совместном проживании с ребенком (при наличии проживающих совместно детей до 14 лет) | |
Я даю согласие на обработку своих персональных данных Главным
управлением социальной защиты населения Курганской области при
сохранении их конфиденциальности.
Я ознакомился (лась) с обстоятельствами, влекущими изменение
размера компенсации или прекращение ее выплаты, и обязуюсь своевременно
извещать орган социальной защиты населения об их наступлении.
Подпись __________________________
Прошу перечислять назначенную мне компенсацию ______________________
_________________________________________________________________________
(номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации
или номер почтового отделения)
"___" _______________ 20___г. ___________________________
(подпись заявителя)
Документы принял: Дата _________________ Подпись специалиста ____________
Зарегистрировано N _______________
- - - - - - - - - - - - - - Линия отреза- - - - - - - - - - - - - - - - -
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы о назначении гр. _____________________________
(Ф.И.О. заявителя)
_________________________________________________________________________
(указать вид выплаты)
приняты "___" ______________ 20__ г.
Заявление зарегистрировано под N _________
____________________________________________ _____________________
(фамилия и инициалы специалиста, (подпись специалиста)
принявшего документы)
Контактный тел. _______________