Приложение к Приказу от 29.06.2012 г № 174

                              В Управление ветеринарии Курганской области
                              ___________________________________________
                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)
                              ___________________________________________
                                      проживающего(ей) по адресу:
                              ___________________________________________
                              ___________________________________________
                              Паспорт серия _________ N__________________
                              выдан _____________________________________
                              ___________________________________________
                              Дата выдачи _____________________________г.
                               ЗАЯВЛЕНИЕ
     Прошу   выдать   дубликат   свидетельства   специалиста   в  области
ветеринарии,   занимающегося    предпринимательской   деятельностью    на
территории Курганской области.
     Место жительства ___________________________________________________
     Государственный  регистрационный   номер  записи  о   регистрации  в
качестве индивидуального предпринимателя: _______________________________
     ИНН______________, данные документа о постановке на учет в налоговом
органе __________________________________________________________________
     Телефон _________________________
     К заявлению прилагаю фотографию размером 3x4.
     Предупрежден(а)   об   ответственности   за   представление   ложной
информации  и  недостоверных  документов.  Против проверки представленных
мною сведений и документов не возражаю.
     ____________20___г.   ______________________
                            (подпись заявителя)
     Приложение: на _____л. в 1 экз.