Приложение к Приказу от 29.06.2012 г № 174

                              В Управление ветеринарии Курганской области
                              ___________________________________________
                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)
                              ___________________________________________
                                      проживающего(ей) по адресу:
                              ___________________________________________
                              ___________________________________________
                              Паспорт серия _________ N__________________
                              выдан _____________________________________
                              ___________________________________________
                              Дата выдачи _____________________________г.
                               ЗАЯВЛЕНИЕ
     Прошу   зарегистрировать  меня  в  качестве  специалиста  в  области
ветеринарии,    занимающегося    предпринимательской    деятельностью  на
территории Курганской области, сроком
_________________________________________________________________________
                    (указать срок действия регистрации)
     Приложение:
     1.
     2.
     3.
     Предупрежден(а)  об   ответственности    за    представление  ложной
информации  и  недостоверных  документов.  Против проверки представленных
мною сведений и документов не возражаю.
     ____________20___г.   _____________________
                            (подпись заявителя)
     Приложение: на _______л. в 1 экз.