Приложение к Приказу от 13.06.2012 г № 253 Заявление
Начальнику филиала Главного управления
социальной защиты населения Курганской
области - отдела социальной защиты
населения по ___________________________
(городу, району)
от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Домашний адрес _________________________
________________________________________
телефон ________________________________
паспорт ________________________________
дата рождения __________________________
заявление.
В соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 13 мая
2008 года N 775 "Об учреждении ордена "Родительская слава" прошу
выплатить единовременное денежное поощрение.
Выплату прошу мне произвести через отделение связи N_________,
кредитную организацию ______________________________________________ на
лицевой счет N__________________________________.
Сведения о представителе: __________________________________________
(Ф.И.О., адрес, данные паспорта, наименование,
_________________________________________________________________________
номер и серия документа, подтверждающие его полномочия, сведения об
организации, выдавшей документ)
В связи с моим обращением в филиал Главного управления социальной
защиты населения Курганской области для выплаты единовременного денежного
поощрения даю согласие на обработку моих персональных данных в филиале
Главного управления социальной защиты населения Курганской области
в целях и объеме, необходимых для выплаты единовременного денежного
поощрения.
"____" _______________20___г.
_____________________
(подпись заявителя,
представителя)
Заявление зарегистрировано: ________г. N___ _____________________
(подпись, Ф.И.О.,
должность специалиста,
зарегистрировавшего
заявление)
_________________________________________________________________________
расписка
Заявление принял специалист _______________________________
Дата приема заявления "____" _______________20___года
Регистрационный N__________
Телефон ___________________.