Приложение к Решению от 18.04.2012 г № 95 Сообщение
Примерная форма заявления о согласии кандидата на назначение в состав избирательной комиссии города Кургана
В Курганскую городскую Думу
от гражданина Российской Федерации
_____________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
предложенного для назначения в состав
Избирательной комиссии города Кургана
______________________________________
(указывается наименование субъекта,
______________________________________
внесшего предложение о кандидатуре для
______________________________________
назначения в состав Избирательной
комиссии города Кургана)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Даю согласие на назначение меня членом Избирательной комиссии города
Кургана с правом решающего голоса.
С положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных
прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации",
Законов Курганской области "Об избирательных комиссиях, формируемых на
территории Курганской области", "О выборах выборных лиц местного
самоуправления Курганской области", "О местном референдуме в Курганской
области", регулирующих деятельность членов избирательных комиссий,
ознакомлен.
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом
1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав
и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _______________________, место рождения ___________________,
(число, месяц, год рождения)
имею гражданство Российской Федерации, вид документа ____________________,
серия _________ номер ____________ выдан ________________________________,
(серия и номер паспорта или заменяющего его документа, когда и кем выдан)
место работы (учебы, службы) _____________________________________________
(наименование основного места работы (учебы, службы), должность,
_________________________________________________________________________,
при их отсутствии - род занятия (пенсионер, безработный, домохозяйка
(домохозяин) и др.)
является ли государственным либо муниципальным служащим _________________,
опыт работы в избирательных комиссиях ___________________________________,
(наименование комиссии, год)
образование и специальность по диплому ___________________________________
(высшее, среднее специальное (техническое), среднее;
_________________________________________________________________________,
обязательно указываются (при наличии) сведения о юридическом образовании
и ученой степени в области права)
адрес места жительства ___________________________________________________
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район
_________________________________________________________________________,
город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)
контактные телефоны: раб. __________, дом. ___________, сот. ____________.
(служебный, домашний, сотовый)
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ
"О персональных данных" согласен на обработку моих персональных данных.
"___" ____________ 2012 года _______________
(подпись)