Приложение к Постановлению от 24.01.2012 г № 194

                                                    УТВЕРЖДАЮ:
                                         Директор МКУ "Городская инспекция
                                                  по земельным отношениям"
Сведения за ________________             _____________________ С.А.Рогулин
           (отчетный период)
                                АКТ N _______
           обследования для определения физических показателей,
        применяемых при расчете единого налога на вмененный доход
                     для отдельных видов деятельности
__________________________________________________________________________
                           (вид деятельности)
Адрес (место дислокации объекта) _________________________________________
Название объекта _________________________________________________________
Организационно-правовая форма ____________________________________________
Ф.И.О. руководителя (предпринимателя) ____________________________________
_____________________________________________________ телефон ____________
Юридический адрес ________________________________________________________
Государственный регистрационный номер ____________________________________
                                                 (для юр. лиц)
Номер,  когда  и  кем  выдано  свидетельство о регистрации предпринимателя
__________________________________________________________________________
                          (для предпринимателей)
ИНН ______________________________________________________________________
Вид права пользования помещения __________________________________________
Правоустанавливающие документы ___________________________________________
       (свидетельство о праве собственности, договор купли-продажи,
                              аренды и т.д.)
Статус и описание объекта ________________________________________________
Вид товара _______________________________________________________________
Количество торговых мест _____________________________________________ ед.
Площадь: торгового места ___________________________________________ кв. м
    торгового зала _________________________________________________ кв. м
    зала обслуживания посетителей __________________________________ кв. м
    стоянки ________________________________________________________ кв. м
    спального помещения ____________________________________________ кв. м
Акт составил _______________________________________________ _____________
             (должность, Ф.И.О. проводившего обследование)     (подпись)
             _______________________________________________ _____________
             (должность, Ф.И.О. проводившего обследование)     (подпись)
Акт получил _________________________________________ ____________________
                        (Ф.И.О. заявителя)            (подпись заявителя)
Дата выдачи "______" _______________________ 20___ г.
Акт обследования не является разрешением на торговлю
Управляющая делами
Администрации города Кургана
Н.А.РУМЯНЦЕВА