Приложение к Постановлению от 30.12.2011 г № 628 Акт

Акт обследования состояния объекта культурного наследия

"__" ________________ 20__ г.                                  N _________
На основании _____________________________________________________________
                       (вид документа с указанием реквизитов)
было проведено обследование состояния ____________________________________
_________________________________________________________________________,
        (наименование объекта культурного наследия, категория
  историко-культурного значения, реквизиты и наименование правового акта
 о включении объекта культурного наследия в единый государственный реестр
       объектов культурного наследия (памятников истории и культуры)
                        народов Российской Федерации)
находящегося по адресу: __________________________________________________
По результатам обследования установлено следующее:

1. Общее описание объекта культурного наследия: __________________________

2. Состояние внешних архитектурно-конструктивных и декоративных элементов:
2.1. Фундаменты: _________________________________________________________
2.2. Цоколи и отмостки, приямки: _________________________________________
2.3. Стены: ______________________________________________________________
2.4. Крыша (стропила, обрешетка, покрытие, водосточные желоба и трубы): __
2.5. Главы, шатры: _______________________________________________________
2.6. Внешнее декоративное убранство (облицовка, окраска, карнизы, колонны,
пилястры, лепнина, скульптура, живопись на фасадах): _____________________
2.7. Балкон,   терраса,   веранда   (конструкция   основания,  кронштейны,
ограждения, навесы): _____________________________________________________
2.8. Крыльца, козырьки, кронштейны, ограждения: __________________________
2.9. Окна (рамы, ставни, жалюзи, решетки, откосы, сливы): ________________
2.10. Двери (ставни, решетки, фрамуги, фурнитура): _______________________

3. Состояние внутренних архитектурно-конструктивных элементов:
3.1. Перекрытия: _________________________________________________________
3.2. Полы: _______________________________________________________________
3.3. Стены (перегородки, связи): _________________________________________
3.4. Колонны, столбы: ____________________________________________________
3.5. Двери (фрамуги, решетки, откосы, фурнитура): ________________________
3.6. Окна (рамы, откосы, подоконники, решетки, фурнитура): _______________
3.7. Лестницы: ___________________________________________________________
3.8. Камины, печи: _______________________________________________________

4. Состояние внутренних декоративных элементов:
4.1. Лепные скульптурные и прочие декоративные украшения: ________________
4.2. Живопись (монументальная и станковая): ______________________________
4.3. Предметы прикладного искусства: _____________________________________

5. Состояние инженерных коммуникаций, оборудования:
5.1. Теплоснабжение: _____________________________________________________
5.2. Водоснабжение (техническое, питьевое): ______________________________
5.3. Канализация: ________________________________________________________
5.4. Электроснабжение: ___________________________________________________
5.5. Специальные   инженерные   системы   (газоснабжение,   пожаротушение,
вентиляция, кондиционирование): __________________________________________
5.6. Слаботочные системы: ________________________________________________

6. Территория объекта культурного наследия: ______________________________

7. Выводы и рекомендации: ________________________________________________

8. Прилагаемые документы: ________________________________________________
Подписи уполномоченных должностных лиц, проводивших проверку: ____________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________