Приложение к Приказу от 22.08.2011 г № 384 Заявление
Губернатору Курганской области
от ______________________________________
Домашний адрес __________________________
_________________________________________
телефон _________________________________
паспорт _________________________________
(серия, N)
выдан ___________________________________
(кем, когда)
Дата рождения ___________________________
заявление.
В соответствии с Законом Курганской области от 3 сентября 2002 года
N 216 "О доплате к трудовой пенсии по старости (инвалидности) лицам,
замещавшим в Курганской области должности в исполнительных органах
государственной власти и управления Союза ССР и РСФСР" прошу установить
мне ежемесячную доплату к трудовой пенсии.
Трудовую пенсию ____________________________________________________
(вид пенсии,N п/дела)
получаю в _______________________________________________________________
(наименование органа, выплачивающего пенсию)
При замещении государственной должности, а также должности в органе
местного самоуправления, при назначении мне пенсии за выслугу лет,
ежемесячного пожизненного содержания, при установлении дополнительного
пожизненного ежемесячного материального обеспечения или при установлении
в соответствии с законодательством субъекта Российской Федерации
ежемесячной доплаты к пенсии обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом
в Главное управление социальной защиты населения Курганской области.
Доплату к государственной пенсии прошу выплачивать мне через
отделение связи N ______________, филиал Сбербанка N ____________________
на лицевой счет N ______________________________________________.
К настоящему заявлению прилагаю:
1) копию трудовой книжки -____ шт.;
2) справку о размере месячного денежного содержания -___ шт.
Уведомление о предоставлении государственной услуги прошу
_________________________________________________________________________
(направить по почте, по электронной почте (указать адрес),
сообщить по телефону или иным способом)
Сведения о законном представителе (доверенном лице): _______________
(Ф.И.О., адрес,
_________________________________________________________________________
данные паспорта, наименование, номер и серия документа, подтверждающие
его полномочия, сведения об организации, выдавшей документ)
"___" ________________ 20__ г. ___________________________
(подпись заявителя)
Заявление зарегистрировано: ______ г. N ___ ___________________________
(подпись, Ф.И.О.,
должность специалиста,
зарегистрировавшего
заявление)
_________________________________________________________________________
расписка
Документы в количестве ___ шт. принял, проверил специалист _________
Дата приема документов "____" __________________ 20___ года
Регистрационный N _____________
Телефон _______________________