Приложение к Постановлению от 09.08.2011 г № 375 Положение

                                  АНКЕТА
1. Ф.И.О. (полностью) ____________________________________________________
2. Дата рождения "___" ____________ _________ года.
3. Адрес проживания ______________________________________________________
4. Номер контактного телефона ____________________________________________
5. Группа инвалидности ___________________________________________________
                              (с указанием причины инвалидности)
6. Образование ___________________________________________________________
                 (с указанием наименования образовательного учреждения)
__________________________________________________________________________
7. Место работы (учебы) __________________________________________________
8. Номинация _____________________________________________________________
9. Достижения и награды __________________________________________________
(сведения   о   наличии   премий,   призов,   дипломов   и   иных  наград,
свидетельствующих  о  признании  творческих  работ,  достижениях в спорте,
участии в общественной деятельности)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
10. Дополнительно о себе сообщаю _________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
"___" ____________ 20____ года
Ф.И.О. _________________                                  ________________
                                                              (подпись)