Приложение к Решению от 19.02.2004 г № 19/129-4

           РЕГИСТРАЦИОННОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО N ___________
     Выдано_______________________________________________________
(наименование избирательной комиссии  муниципального  образования,
территориальной  избирательной  комиссии,  на  которую   возложены
полномочия избирательной комиссии муниципального образования)
     инициативной группе по проведению местного   референдума   на
территории муниципального образования,____________________________
                         (наименование муниципального образования)
     образованной_________________________________________________
(гражданами,  избирательным  объединением,    иным    общественным
объединением;  при  выдвижении  инициативы  проведения    местного
референдума   общественным    объединением    указывается    также
наименование органа, который  выступает  в  качестве  инициативной
группы)
     в  составе  _______________ человек  (Приложение  N  1),   по
вопросу (вопросам):
__________________________________________________________________
(формулировка    вопроса    (вопросов),    наименование    проекта
нормативного  правового  акта  предлагаемого  (предлагаемых)   для
вынесения на местный референдум)
     Лица,  уполномоченные  действовать  от  имени    инициативной
группы, определены в Приложении N 2.
от "__"__________200__года N___    от "__"__________200__года N___
(дата и номер решения о            (дата выдачи регистрационного
регистрации инициативной группы)   свидетельства)
     Регистрационное свидетельство действительно__________________
          (срок, установленный уставом муниципального образования)
         МП
     Председатель
     избирательной комиссии  ________________  /_________________/
                               (подпись)