Приложение к Постановлению от 09.04.2010 г № 3481 Административный регламент
Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке
жилого помещения
В муниципальное учреждение
"Административно-техническая
инспекция города Кургана"
От: ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник
жилого помещения, либо собственники жилого помещения,
находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае,
если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в
установленном порядке представлять их интересы)
Место нахождения жилого помещения: _______________________________________
(указывается полный адрес: субъект
__________________________________________________________________________
Российской Федерации, муниципальное образование, улица, дом, корпус,
строение, квартира (комната), подъезд, этаж, телефон)
Собственник(и) жилого помещения:
1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________
5. ___________________________________________________________________
Прошу разрешить __________________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство и
перепланировку - нужное указать)
жилого помещения ________________________________________________________,
(указать вид помещения)
занимаемого на основании _________________________________________________
(права собственности, договора найма, договора
аренды и т.д. - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ составит 6
месяцев. О необходимости продления срока производства ремонтно-
строительных работ будет сообщено.
Режим производства ремонтно-строительных работ с 8 час. 00 мин. до
18 час. 00 мин. в рабочие дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с
проектом (проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от
совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого
помещения по договору социального найма от "__" _________ _____ г. N ____:
__________________________________________________________________________
| N
п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Документ,
удостоверяющий
личность (серия,
номер, кем и
когда выдан) |
Подпись (в
присутствии
должн. лица,
принимающего
документы) |
Отметка о
нотариальном
заверении
подписей лиц
(при
представлении
заверенного
нотариально
письменного
согласия) |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) _______________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на
________________________________________________________ На ______ листах;
переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение
(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)
2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения на __________ листах;
3) технический паспорт жилого помещения на ____листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры
о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого
помещения на __________ листах (при необходимости);
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи
нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на
__________ листах (при необходимости);
6) иные документы: _______________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление:
"____" ___________ 2010 г. ________________ _____________________
(дата) (подпись (расшифровка подписи
заявителя) заявителя)
_____________________________________________
(данные доверенности (при необходимости)
"____" ___________ 2010 г. ________________ _____________________
(дата) (подпись (расшифровка подписи
заявителя) заявителя)
_____________________________________________
(данные доверенности (при необходимости)
"____" ___________ 2010 г. ________________ _____________________
(дата) (подпись (расшифровка подписи
заявителя) заявителя)
"____" ___________ 20___ г. ________________ _____________________
(дата) (подпись (расшифровка подписи)
заявителя) заявителя)
"____" ___________ 20___ г. ________________ _____________________
(дата) (подпись (расшифровка подписи)
заявителя) заявителя)
--------------------------------------------------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "____" ___________ 20_____ г.
Входящий номер регистрации заявления _________________________
Выдана расписка в получении
документов "___" ___________2010 г. N ___
Расписку получил "___" ___________2010 г.
_________________________
(подпись заявителя)
_____________________________________________ ______________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица, (подпись)
принявшего заявление)