Приложение к Указу от 17.12.2009 г № 544
Форма N 1
Начальнику Главного управления
социальной защиты населения
Курганской области _____________________
от _____________________________________
Домашний адрес _________________________
телефон ________________________________
паспорт __________ выдан _______________
(серия, N) (кем, когда)
________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Курганской области от 31 октября 2001 года N
97 "О доплате к государственной пенсии лицам, замещавшим государственные
должности Курганской области и должности государственных служащих
государственной службы Курганской области" прошу установить (пересчитать)
_________________________
(нужное подчеркнуть)
ежемесячную доплату к государственной пенсии.
Государственную пенсию _____________ получаю в ______________________.
(вид пенсии, N личного дела) (наименование органа,
выплачивающего пенсию)
При замещении государственной должности РФ, государственной должности
субъекта РФ, выборной муниципальной должности, должности федеральной
государственной гражданской службы, воинской должности, должности
правоохранительной службы, должности государственной гражданской службы
субъекта РФ, муниципальной должности муниципальной службы, при назначении
ежемесячного пожизненного содержания, установлении дополнительного
пожизненного ежемесячного материального обеспечения, пенсии за выслугу лет
(ежемесячной доплаты к пенсии) федеральным государственным гражданским
служащим, государственным гражданским служащим субъекта РФ, муниципальным
служащим, изменении размера государственной пенсии, назначении другого
вида государственной пенсии обязуюсь в пятидневный срок сообщить в Главное
управление социальной защиты населения Курганской области.
Доплату к государственной пенсии прошу выплачивать мне через отделение
связи N _____, филиал Сбербанка N_____ на лицевой счет N ________________.
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
1) справка о периодах государственной службы (работы), дающих право на
ежемесячную доплату к государственной пенсии, _____________ шт.;
2) копия трудовой книжки, иные документы (копии), подтверждающие стаж
государственной службы (работы), __________ шт.;
3) справка о размере государственной пенсии __________ шт.;
4) справка о денежном содержании __________ шт.
"___" ______________ 200__ г. _____________________
(подпись заявителя)
Заявление зарегистрировано: _______ г. ________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество,
должность работника,
зарегистрировавшего заявление)
__________________________________________________________________________
Расписка
Документы в количестве ____ шт. принял, проверил специалист __________
Дата приема документов "___" ___________ 200__ г.
Регистрационный N ______________
Телефон ________________________".