Приложение к Постановлению от 27.08.2009 г № 7919 Административный регламент

                                  Образец
Бланк организации                       Директору МУ "Управление дорожного
                               хозяйства и благоустройства города Кургана"
                                ЗАЯВЛЕНИЕ
    по расчету платы за перевозку тяжеловесных грузов по автомобильным
                        дорогам местного значения
Заявитель ________________________________________________________________
(организационно-правовая   форма   и   наименование  юридического  лица  в
соответствии с учредительными документами или Ф.И.О. физического лица)
Местонахождение заявителя ________________________________________________
                          (индекс, юридический адрес)
Почтовый адрес____________________________________________________________
              (для переписки)
ИНН ______________________________________________________________________
Телефон (с указанием кода города) _____________________ Факс _____________
Срок перевозки ___________________________________________________________
Руководитель
юридического лица
(физическое лицо) ___________________________________________________
                  (подпись, Ф.И.О.)
"__" ____________ 200_ г.
М.П.