Приложение к Постановлению от 29.12.2008 г № 605 Административный регламент

Примерный образец заявления о выдаче путевки в государственные стационарные учреждения социального обслуживания населения

__________________________________________________________________________
                  (наименование направившего учреждения)
от гражданина
_________________________________________________________________________,
зарегистрированного(ой) по месту
жительства:                      _________________________________________
                                          (адрес)
паспорт            N
серия __________     ________
__________________________________________________________________________
                    (дата выдачи паспорта, кем выдан)
Место рождения ___________________________________________________________
                         (республика, край, область)
Дата                     число         месяц         год
рождения                 _________     _________     _________
Размер и вид пенсии ______________________________________________________
Группа (степень) инвалидности (причина)
Указать серию и номер справки МСЭ       __________________________________
Срок переосвидетельствования _____________________________________________
Жилищные условия _________________________________________________________
                     (свой дом, квартира, комната, общежитие и др.)
Имеются ли прямые родственники ___________________________________________
                                      (их адрес, возраст, заработок,
                                           семейное положение)
                                Заявление
Прошу принять
в             ____________________________________________________________
                                        (Ф.И.О.)
На ______________________________________________________________________,
                    (постоянное, временное проживание)
так  как  нуждаюсь  по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе и
наблюдении.
С условиями приема, содержания и выписки из Учреждения ознакомлен(а).
Дата                 Личная подпись (либо законного представителя)
Заполнения _____________                               ___________________
             Заполняет ОС3Н (центр) социального обслуживания
Заявление                "   "            200  г.
зарегистрировано         _____     ____________     N _____________
Специалист _______________________________________________________________
                                 (Ф.И.О.)
Заключение начальника ОСЗН (центра) ______________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Подпись _____________________
МП.