Приложение к Приказу от 26.04.2012 г № 42-ОД Образец
Образцы документов, используемых при предоставлении государственной услуги по лицензированию розничной продажи алкогольной продукции
Заместителю Губернатора Курганской области - директору
Департамента экономического развития, торговли и труда
Курганской области ___________________________________
Заявитель ____________________________________________
(полное и сокращенное наименование,
организационно-правовая форма)
Юридический адрес ____________________________________
Фактический адрес для переписки ______________________
ИНН ________________________ Телефон. ________________
Факс _________ Доп. контактные телефоны ______________
Расчетный счет _______________________________________
В отделении банка ____________________________________
Адрес электронной почты организации __________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
________________________________ в лице _________________________________
(наименование юридического лица) (должность, Ф.И.О. полностью)
_________________________________________________________________________
просит выдать лицензию на осуществление деятельности по розничной продаже
алкогольной продукции для территориально обособленных торговых объектов
согласно перечню (перечень прилагается на обратной стороне заявления)
на срок _________________________________________________________________
С порядком лицензирования, а также с лицензионными требованиями
и условиями, установленными законодательными и иными нормативными
правовыми актами Российской Федерации и Курганской области, знаком
и обязуюсь выполнять.
Руководитель организации ____________________ _______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Дата __________________________
М.П.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1. Копии учредительных документов (с предъявлением оригиналов в случае,
если копии документов не заверены нотариусом).
2. Копия документа о государственной регистрации организации
(юридического лица).
3. Копия документа о постановке организации на учет в налоговом органе.
4. Копия документа об уплате государственной пошлины.
5. Документ, подтверждающий наличие у организации уставного капитала
(уставного фонда).
6. Документы, подтверждающие наличие у заявителя стационарных торговых
объектов и складских помещений в собственности, хозяйственном ведении,
оперативном управлении или в аренде, срок которой определен договором
и составляет один год и более.
7. Заключение о соответствии стационарных торговых объектов и складских
помещений санитарно-эпидемиологическим требованиям.
Документы приняты:
Дата "______" __________ 20 г. Регистрационный N ____________________
Подпись _______________________ ______________________________________
(Ф.И.О., должность специалиста)
(см. обратную сторону)
Перечень
территориально обособленных торговых объектов
| Наименование и тип магазина (или предприятия общественного питания) | Местонахождение магазина или предприятия общественного питания (почтовый адрес, телефон) | Вид реализуемой продукции и способ продажи | Режим работы торгового объекта |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
Подпись руководителя организации ________________________________________
М.П.
Заместителю Губернатора Курганской области - директору
Департамента экономического развития, торговли и труда
Курганской области ___________________________________
Заявитель ____________________________________________
(полное и сокращенное наименование,
организационно-правовая форма)
Юридический адрес ____________________________________
Фактический адрес для переписки ______________________
ИНН ________________________ Телефон. ________________
Факс _________ Доп. контактные телефоны ______________
Расчетный счет _______________________________________
В отделении банка ____________________________________
Адрес электронной почты организации __________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
________________________________ в лице _________________________________
(наименование юридического лица) (должность, Ф.И.О. полностью)
_________________________________________________________________________
просит продлить действие лицензии на осуществление деятельности
по розничной продаже алкогольной продукции, регистрационный N ___________
от _____________ 20__ г., на срок_________________________.
С порядком лицензирования, а также с лицензионными требованиями
и условиями, установленными законодательными и иными нормативными
правовыми актами Российской Федерации и Курганской области, знаком
и обязуюсь выполнять.
Руководитель организации __________________ ________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Дата __________________________
М.П.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1. Копия документа об уплате государственной пошлины за продление срока
действия лицензии.
2. Оригинал лицензии.
Документы приняты:
Дата "______" __________ 20 г. Регистрационный N ___________________
Подпись ___________________________ _____________________________________
(Ф.И.О., должность специалиста) Заместителю Губернатора Курганской области - директору
Департамента экономического развития, торговли и труда
Курганской области ___________________________________
Заявитель ____________________________________________
(полное и сокращенное наименование,
организационно-правовая форма)
Юридический адрес ____________________________________
Фактический адрес для переписки ______________________
ИНН ________________________ Телефон. ________________
Факс _________ Доп. контактные телефоны ______________
Расчетный счет _______________________________________
В отделении банка ____________________________________
Адрес электронной почты организации __________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
________________________________ в лице _________________________________
(наименование юридического лица) (должность, Ф.И.О. полностью)
_________________________________________________________________________
просит переоформить лицензию, регистрационный номер _______ от __________
на розничную продажу алкогольной продукции на срок действия до __________
в связи с дополнением новым адресом по месту (местам) нахождения
территориально обособленных торговых объектов согласно перечню (перечень
прилагается на обратной стороне заявления).
Руководитель организации _______________________ ________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Дата __________________________
М.П.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1. Копия документа об уплате государственной пошлины за переоформление
лицензии.
2. Документы, подтверждающие наличие у заявителя стационарных торговых
объектов и складских помещений в собственности, хозяйственном ведении,
оперативном управлении или в аренде, срок которой определен договором
и составляет один год и более.
3. Заключение о соответствии стационарных торговых объектов и складских
помещений санитарно-эпидемиологическим требованиям.
4. Оригинал переоформляемой лицензии.
Документы приняты:
Дата "_______" __________ 20 г. Регистрационный N _______________________
Подпись _________________________ _______________________________________
(Ф.И.О., должность специалиста)
(см. обратную сторону)
Перечень
территориально обособленных торговых объектов
| Наименование и тип магазина (или предприятия общественного питания) | Местонахождение магазина или предприятия общественного питания (почтовый адрес, телефон) | Вид реализуемой продукции и способ продажи | Режим работы торгового объекта |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
Подпись руководителя организации
М.П.
Заместителю Губернатора Курганской области - директору
Департамента экономического развития, торговли и труда
Курганской области ___________________________________
Заявитель ____________________________________________
(полное и сокращенное наименование,
организационно-правовая форма)
Юридический адрес ____________________________________
Фактический адрес для переписки ______________________
ИНН ________________________ Телефон. ________________
Факс _________ Доп. контактные телефоны ______________
Расчетный счет _______________________________________
В отделении банка ____________________________________
Адрес электронной почты организации __________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
________________________________ в лице _________________________________
(наименование юридического лица) (должность, Ф.И.О. полностью)
просит переоформить лицензию, регистрационный номер ______ от __________,
на розничную продажу алкогольной продукции на срок действия до __________
в связи с: изменением наименования организации (без ее реорганизации);
изменением места нахождения организации; исключением адреса по месту
(местам) нахождения обособленных подразделений; утратой лицензии
(необходимое подчеркнуть) и внести следующие изменения __________________
_________________________________________________________________________
Руководитель организации _______________________ ________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Дата _______________________
М.П.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1. Копия документа об уплате государственной пошлины за переоформление
лицензии,
2. Копии изменений в учредительные документы.
3. Копия свидетельства о государственной регистрации изменений
в учредительные документы.
4. Оригинал переоформляемой лицензии.
Документы приняты:
Дата "________" _________ 20 г. Регистрационный N ____________________
Подпись________________________ _________________________________________
(Ф.И.О., должность специалиста) Заместителю Губернатора Курганской области - директору
Департамента экономического развития, торговли и труда
Курганской области ___________________________________
Заявитель ____________________________________________
(полное и сокращенное наименование,
организационно-правовая форма)
Юридический адрес ____________________________________
Фактический адрес для переписки ______________________
ИНН ________________________ Телефон. ________________
Факс _________ Доп. контактные телефоны ______________
Расчетный счет _______________________________________
В отделении банка ____________________________________
Адрес электронной почты организации __________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
________________________________ в лице _________________________________
(наименование юридического лица) (должность, Ф.И.О. полностью)
просит прекратить действие лицензии на розничную продажу алкогольной
продукции, регистрационный номер _____ от _______, в связи с прекращением
указанного вида деятельности.
Руководитель организации __________________ __________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Дата __________________________
М.П.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1. Оригинал лицензии.
Документы приняты:
Дата "_______" __________ 20 г. Регистрационный N _____________________
Подпись _______________________ _________________________________________
(Ф.И.О., должность специалиста) Решение от "___" ____________ 20__ г. N ____
Департамент экономического развития, торговли и труда Курганской области
принимает решение о _____________________________________________________
продлении срока действия лицензии, об отказе в выдаче (продлении,
переоформлении) лицензии ________________________________________________
серия, номер, регистрационный номер, дата выдачи
на осуществление розничной продажи алкогольной продукции ________________
_________________________________________________________________________
наименование, организационно-правовая форма юридического лица,
_________________________________________________________________________
юридический адрес
по причине ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Заместитель Губернатора Курганской области -
директор Департамента экономического ___________ Н.И. Болтнев
развития, торговли и труда Курганской области (подпись)
М.П. ОПИСЬ
документов, принятых Департаментом экономического развития,
торговли и труда Курганской области
от ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
| N п/п | Наименование документа | Количество листов |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
Документы сдал, копию описи получил: Документы принял:
______________________________ ______________________________
(подпись) (подпись)
______________________________ ______________________________
(фамилия, имя, отчество) (фамилия, имя, отчество)
______________________________ ______________________________
(дата) (дата)