Приложение к Приказу от 22.08.2011 г № 384 Заявление
Начальнику Главного управления
социальной защиты населения Курганской
области ______________________________
от ___________________________________
Домашний адрес _______________________
______________________________________
телефон ______________________________
паспорт ______________________________
(серия, N)
выдан ________________________________
(кем, когда)
Дата рождения ________________________
заявление.
В соответствии с Законом Курганской области от 31 октября 2001 года
N 97 "О доплате к государственной пенсии лицам, замещавшим
государственные должности Курганской области и должности государственных
служащих государственной службы Курганской области" прошу установить
(пересчитать) ежемесячную доплату к государственной пенсии.
Государственную пенсию _____________________________________________
(вид пенсии, N личного дела)
получаю в ______________________________________________________________.
(наименование органа, выплачивающего пенсию)
При замещении государственной должности Российской Федерации,
государственной должности субъекта Российской Федерации, выборной
муниципальной должности, должности федеральной государственной
гражданской службы, воинской должности, должности правоохранительной
службы, должности государственной гражданской службы субъекта Российской
Федерации, муниципальной должности муниципальной службы, при назначении
ежемесячного пожизненного содержания, установлении дополнительного
пожизненного ежемесячного материального обеспечения, пенсии за выслугу
лет (ежемесячной доплаты к пенсии) федеральным государственным
гражданским служащим, государственным гражданским служащим субъекта
Российской Федерации, муниципальным служащим, изменении размера
государственной пенсии, назначении другого вида государственной пенсии
обязуюсь в пятидневный срок сообщить в Главное управление социальной
защиты населения Курганской области.
Доплату к государственной пенсии прошу выплачивать мне через
отделение связи N ________, филиал Сбербанка N __________ на лицевой счет
N _________________________________.
К настоящему заявлению прилагаю:
- справку о периодах государственной службы (работы), учитываемых
при исчислении стажа государственной службы (работы), дающего право
на ежемесячную доплату к пенсии -____ шт.;
- справку о денежном содержании -____ шт.
Уведомление о предоставлении государственной услуги прошу
_________________________________________________________________________
(направить по почте, по электронной почте (указать адрес), сообщить
по телефону или иным способом)
Сведения о законном представителе (доверенном лице): _______________
(Ф.И.О., адрес,
_________________________________________________________________________
данные паспорта, наименование, номер и серия документа, подтверждающие
его полномочия, сведения об организации, выдавшей документ)
"___" _______________ 20__ г. ___________________________
(подпись заявителя)
Заявление зарегистрировано: ______ г. N ___ ___________________________
(подпись, Ф.И.О.,
должность специалиста,
зарегистрировавшего
заявление)
_________________________________________________________________________
расписка
Документы в количестве ___ шт. принял, проверил специалист _________
Дата приема документов "____" __________________ 20___ года
Регистрационный N _____________
Телефон _______________________